慢性房颤导管消融方法学要点
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慢性心房颤动(房颤)的导管消融为一组复合消融技术,包括肺静脉隔离(PVI)、线性消融、心房复杂碎裂电位(CFAE)消融、Marshall韧带(LOM)消融及一些选择性消融,如上腔静脉(SVC)隔离等,其关键点不是消融策略问题,而是如何保证每个消融环节安全有效。
消融前 创造良好的操作环境
有效镇静止痛
消融尤其是心房后壁消融时,多数患者有疼痛感。合理的镇静止痛或插管全麻对保证消融顺利进行是必要的,手术过程中保证患者呼吸平稳、不打鼾、不疼痛、肢体不移动很重要。
保证血管入路顺畅
股静脉穿刺技术影响到每个消融点。误穿刺股动脉可致术中出现较大血肿而影响操作,术后抗凝过程中也可能出现延迟血肿;如果股静脉穿刺部位皮肤切口不合适或导管经股动脉进入静脉,会使导管操作极为困难。
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要点 为减少外周阻力,静脉穿刺前先切开皮肤比穿刺后沿导丝切开皮肤有利于避免鞘管过紧。再次手术时,局部纤维化可能增加外周阻力,应适当调整穿刺点位置。
理想的房间隔穿刺位置
若将房间隔分为上(房顶侧)、下(下腔静脉侧)和前(二尖瓣环侧)、后(肺静脉侧),一般情况下穿刺点位置以前后方向上居中、上下方向上偏低为理想,因为此时双侧前庭和二尖瓣环均易到位。如何保证房间隔穿刺点理想呢?
要点1 关注体形。瘦长型体形和肺气肿患者房间隔位置通常较高(相对于心影),穿刺针从上腔静脉回撤过程中的第一个落空就是较好的穿刺点。对于肥胖患者,穿刺针通常需要撤至较低的位置。
要点2 术前左心房CT影像。左房底部呈前低后高的斜形时,通常穿刺点位置应稍高。左房底部水平时,穿刺点应稍低。左房间隔面前后径大时,更应注意避免穿刺点过度靠前或靠后。对于左心房CT左前斜位呈球形者,穿刺点应尽量低,否则不易穿过房间隔或穿过后位置太高不利于操作。另外,将重建的左心房CT三维影像与脊柱CT三维影像整合,利于穿间隔时X线影像对应,有助于选择理想穿刺点。
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要点3 初始穿刺后左心房(肺静脉)造影非常重要,可评价穿刺点位置是否理想,并指导选择更好的穿刺点重新穿刺(图1)。
减少X线投照
对术者而言,右前斜位(RAO)比左前斜位(LAO)减少60%的X线投照。另外,缩小影像、缩小光圈,仅显示左心房,可减少数倍曝光量,对医患都有利(图2)。
消融中 消融要点
消融策略
以海斯格(Haissagurre)等为代表的“逐步(step by step)”消融策略包括PVI+CFAE消融+线性消融等复合消融,用于慢性房颤成功率极高。消融部位不仅涵盖左右肺静脉,还包括左右心耳(LAA和RAA)(主要是基底部)、冠状静脉窦(CS)、LOM、SVC、CFAE、左房顶部线、二尖瓣环峡部线(MI)、三尖瓣环峡部线(CTI)及局灶等。
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特殊部位的导管到位
左右两侧前庭顶部曾经是消融电极不易理想贴靠的部位,但是通过特殊导管操作构型后这些部位操作反而最容易,即“反弯法”操作(图2)。
要点1 右侧顶部操作:鞘管头段位于左心房中部并指向左心耳方向,用左手大鱼际和中指、无名指及小拇指固定鞘管,之后用左手食指和大拇指适当推送或回撤大头导管,右手动态调整大头导管远端弯度,使消融导管与鞘管方向相反到达右侧前庭顶部,成形过程中结合应用X线影像和三维电解剖标测(CARTO)影像,更易完成操作。
要点2 左侧顶部操作:先将导管送入左上肺静脉,然后固定消融导管,回撤鞘管于左房中部,鞘管弯头向下指向左上肺静脉,然后与右侧相同的方法控制鞘管和操作消融导管,形成鞘管弯头向下、消融导管弯头向上的反弯,此时消融导管位于左上肺静脉前庭口内。
强调 不同部位有不同的到位方法和特点,“准确到位”不单纯是以三维影像为标准,而是根据导管到位过程、局部电图特征及持续的恒力结合三维影像判断。
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消融好每一点
消融损伤程度主要取决于放电时间。
要点 为避免较长时间(尤其是30秒以上)放电,可单点消融30秒后移开,然后再返回,即“动态线性消融”。后壁消融时,单点消融时间需控制在20秒左右,或监测食管温度以避免损伤。
特殊结构的消融
要点1 SVC:70%以上的SVC与右房之间只有2个连接点,分别位于间隔侧和右侧壁,不同患者会有变化。游离壁侧消融前需起搏,排除正对隔神经的可能,另外放电过程中监测膈肌运动和心影搏动有助于及早发现隔神经损伤。隔神经损伤时,心影搏动幅度增大比膈肌麻痹运动消失出现早。SVC消融部位在口内1 cm左右有助于降低损伤窦房结的风险,尤其是高龄患者。
要点2 线性消融:CTI、MI和ROOF线(左心房顶部线)消融均需一定技巧。初始消融后如消融线未完全阻滞,不必单纯重复全程消融线,应在消融线上标测残余缝隙的精确位置并重点消融。窦性心律下在消融线的一侧起搏,在另一侧取点进行激动顺序标测,残余缝隙邻近最早激动部位。例如MI线消融时可起搏CS,对MI线LAA侧取点激动顺序标测。因此对于机制明确的房扑,若发作时经激进消融仍不能中止,可通过短阵快速(burst)刺激或电复律中止房扑,然后在窦性心律下标测。
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消融后 有关房扑和房速
消融术后房性心动过速(房速)或心房扑动(房扑)是慢性房颤导管消融术中和术后复发心动过速的普遍表现形式,是彻底实现窦性心律的“必经之路”。马长生等采用改良的逐步消融策略,环肺静脉消融PVI后即行顶部线、MI等线性消融,之后再对CFAE消融,可使CFAE消融面积(点数)显著减小,直接由房颤转复窦律的比例增加,房速和房扑比例减少,且房速以CTI依赖者多见(图3),诊断和消融较容易,使慢性房颤消融有所简化。
慢性房颤激进消融后少部分患者房颤仍不能中止,一般处理策略是电复律并中止手术。但我们的经验表明,对这类患者电复律后应进一步消融,以保证PVI和CTI等关键线阻滞,然后行burst刺激诱发,通常可诱发出潜在、可标测和消融的规律性心动过速并进一步消融,对减少复发具有重要意义。这种策略通常会使无法标测的房颤变为规律可标测的房速和房扑,于山穷水尽时柳暗花明。
图1 根据初次房间隔穿刺位置调整再次穿刺位置
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A 首次房间隔穿刺后左房造影;B 导管打弯后回撤受阻点(箭头)为房间隔穿刺点,位置较高 ;C 再次穿刺后可见房间隔穿刺点(箭头)位置较低,有利于导管在左心房的操作。
图2 右侧前庭顶部消融导管反弯法到位
A 左上肺静脉(LSPV)造影RAO 30° X线影像, 可见左心房(LA)顶部及右上肺静脉(RSPV);B 消融导管反弯法到位, 可见消融导管指向右侧(图中左侧),鞘管指向左侧(图中右侧)。图A影像约占全光圈面积的60%,图B约占全光圈面积的25%。
图3 慢性房颤左房消融后转变为右房房扑
左房消融肺静脉隔离及左房顶部线、二尖瓣环峡部线和少量CFAE消融后房颤转变为规律的心动过速, 激动顺序标测证明为三尖瓣环峡部依赖的三尖瓣环房扑(左图的左侧彩色图), 激动顺序为红黄绿蓝紫绕三尖瓣环的环形运动。, http://www.100md.com