美国卒中二级预防指南强调降脂治疗
□张茁
2008年，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)就《缺血性卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南》中的建议进行了更新，内容主要涉及抗血小板治疗和他汀类药物治疗两个领域。
抗血小板治疗
仍以阿司匹林为主
证据1：CHARISMA研究。阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究(CHARISMA研究)入选15603例具有心血管疾病或多重心血管危险因素的患者，随机双盲给予氯吡格雷75毫克+小剂量阿司匹林(75毫克~162毫克)或安慰剂+阿司匹林(75毫克~162毫克)，平均随访28个月。结果发现，安慰剂组非致死性卒中的发生率高于氯吡格雷组，但两组患者非致死性缺血性卒中的发生率无显著差异。两组颅内出血率均为0.3%，联合治疗未增加严重或致命性出血率，但中度出血率有所增高。这表明阿司匹林加用氯吡格雷未显示额外益处。
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证据2：ESPRIT研究。动脉源性脑缺血后阿司匹林+双嘧达莫与单用阿司匹林的比较(ESPRIT研究)纳入2763例6个月内发生过短暂性脑缺血发作(TIA)、一过性单盲或小卒中(改良Rankin评分≤3)的患者，比较阿司匹林(30毫克~325毫克)联用双嘧达莫(200毫克，每天两次)与单用阿司匹林对患者预后的影响，平均随访3.5年。结果显示，联合治疗可使主要终点事件(血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗及大出血)的发生率进一步降低20%，可使绝对危险逐年递减1%。卒中二级预防中，加用双嘧达莫优于单用阿司匹林。该研究结果使阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由Ⅱ/A级升至Ⅰ/B级。但研究同时显示，联用组患者不良事件较多，停药比例较高，表明阿司匹林加用双嘧达莫能增强预防作用。
2008年美国卒中二级预防指南更改部分为：阿司匹林(50毫克～325毫克/天)、联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择Ⅰ级推荐，A级证据。与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。建议联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林(Ⅱa级推荐，A级证据)。
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采用他汀类药物
强化降脂
基于“通过强化降胆固醇治疗来预防卒中(SPARCL)”的研究证据，2008年AHA/ASA对卒中二级预防指南进行了更新，新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。对于动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。
美国糖尿病学会第67届年会公布的SPARCL糖尿病亚组分析为极高危患者强化他汀类药物治疗提供了证据。对阿托伐他汀80毫克治疗组和安慰剂组事件风险进行分析显示，与安慰剂相比，阿托伐他汀强化降脂治疗使卒中合并糖尿病患者再发卒中风险降低30%，冠心病事件和主要冠脉事件风险降低51%。而在原SPARCL研究中，卒中事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。这些结果说明，卒中合并糖尿病这一极高危人群，他汀类药物治疗能更多获益。
, 百拇医药
SPARCL的另一亚组分析——低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)亚组分析，为卒中/TIA患者LDL-C降至更低水平提供了证据。研究者根据研究期间测得的LDL-C水平，将患者分为三组，即LDL-C无变化组，LDL-C降幅40%；对于高危患者，即其他缺血性卒中或TIA患者，应进行标准降脂，使LDL-C降至2.6毫摩尔/升，或LDL-C降幅在30%～40%。LDL-C降至50%，获益更多，与LDL-C无变化或降低<50%相比，LDL-C降低达到或超过50%，能更大幅度降低卒中和主要心血管事件风险，同时不增加出血性卒中风险。
2008年美国卒中二级预防指南更改部分为：基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险(Ⅰ级推荐，B级证据)。, 百拇医药
2008年，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)就《缺血性卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南》中的建议进行了更新，内容主要涉及抗血小板治疗和他汀类药物治疗两个领域。
抗血小板治疗
仍以阿司匹林为主
证据1：CHARISMA研究。阿司匹林、氯吡格雷加阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的对照研究(CHARISMA研究)入选15603例具有心血管疾病或多重心血管危险因素的患者，随机双盲给予氯吡格雷75毫克+小剂量阿司匹林(75毫克~162毫克)或安慰剂+阿司匹林(75毫克~162毫克)，平均随访28个月。结果发现，安慰剂组非致死性卒中的发生率高于氯吡格雷组，但两组患者非致死性缺血性卒中的发生率无显著差异。两组颅内出血率均为0.3%，联合治疗未增加严重或致命性出血率，但中度出血率有所增高。这表明阿司匹林加用氯吡格雷未显示额外益处。
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证据2：ESPRIT研究。动脉源性脑缺血后阿司匹林+双嘧达莫与单用阿司匹林的比较(ESPRIT研究)纳入2763例6个月内发生过短暂性脑缺血发作(TIA)、一过性单盲或小卒中(改良Rankin评分≤3)的患者，比较阿司匹林(30毫克~325毫克)联用双嘧达莫(200毫克，每天两次)与单用阿司匹林对患者预后的影响，平均随访3.5年。结果显示，联合治疗可使主要终点事件(血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗及大出血)的发生率进一步降低20%，可使绝对危险逐年递减1%。卒中二级预防中，加用双嘧达莫优于单用阿司匹林。该研究结果使阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由Ⅱ/A级升至Ⅰ/B级。但研究同时显示，联用组患者不良事件较多，停药比例较高，表明阿司匹林加用双嘧达莫能增强预防作用。
2008年美国卒中二级预防指南更改部分为：阿司匹林(50毫克～325毫克/天)、联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择Ⅰ级推荐，A级证据。与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。建议联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林(Ⅱa级推荐，A级证据)。
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采用他汀类药物
强化降脂
基于“通过强化降胆固醇治疗来预防卒中(SPARCL)”的研究证据，2008年AHA/ASA对卒中二级预防指南进行了更新，新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。对于动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。
美国糖尿病学会第67届年会公布的SPARCL糖尿病亚组分析为极高危患者强化他汀类药物治疗提供了证据。对阿托伐他汀80毫克治疗组和安慰剂组事件风险进行分析显示，与安慰剂相比，阿托伐他汀强化降脂治疗使卒中合并糖尿病患者再发卒中风险降低30%，冠心病事件和主要冠脉事件风险降低51%。而在原SPARCL研究中，卒中事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。这些结果说明，卒中合并糖尿病这一极高危人群，他汀类药物治疗能更多获益。
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SPARCL的另一亚组分析——低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)亚组分析，为卒中/TIA患者LDL-C降至更低水平提供了证据。研究者根据研究期间测得的LDL-C水平，将患者分为三组，即LDL-C无变化组，LDL-C降幅40%；对于高危患者，即其他缺血性卒中或TIA患者，应进行标准降脂，使LDL-C降至2.6毫摩尔/升，或LDL-C降幅在30%～40%。LDL-C降至50%，获益更多，与LDL-C无变化或降低<50%相比，LDL-C降低达到或超过50%，能更大幅度降低卒中和主要心血管事件风险，同时不增加出血性卒中风险。
2008年美国卒中二级预防指南更改部分为：基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险(Ⅰ级推荐，B级证据)。, 百拇医药