新证据 新技术——2008 AHA年会电生理热点评述
 |
2008美国心脏学会(AHA)年会盛况空前,电生理会场更是亮点频现,现介绍部分内容与大家共享。
新证据
消融治疗房颤优势凸显
AHA年会公布的两项临床研究结果均表明,消融治疗心房颤动(房颤)的效果优于抗心律失常药物(AAD)治疗。
ThermoCool AF研究
该项前瞻性、多中心临床试验共纳入167例阵发性房颤患者,将其随机分入AAD治疗组或冷盐水环流冷却射频消融治疗(Navistar ThermoCool Radiofrequency Ablation Catheter)组。随访1年的结果显示,接受消融治疗的患者房颤复发率显著低于AAD治疗者。
MAMA研究
, 百拇医药
在欧洲开展的多中心随机双盲临床试验——微波消融应用于房颤患者的二尖瓣手术(MAMA)研究显示,微波消融在恢复窦律方面作用显著,对于长期持续房颤者,在行二尖瓣手术的同时给予左房和右房微波消融是安全的,在恢复窦律方面也是有效的。该研究纳入64例持续性房颤患者,主要观察终点为第6个月和第12个月窦律的恢复情况;次要观察终点为严重的不良反应以及加用AAD(Ⅰ类或Ⅲ类)的情况。6个月时消融组和对照组恢复窦律的比例分别为78%和41%;12个月时分别为81%和36%。在随访1年期间,消融组有16%的患者加用AAD治疗,而对照组为6%。
新技术
冷冻球囊技术
德国库克(Kuck)教授在会上介绍了房颤消融的新技术——冷冻球囊技术(cryoballoon),并进行了病例展示。由于目前心血管电生理学者应用的射频消融方法有其弊端,如急性期损伤、技术复杂及长期随访复发率高(30%~40%)等,因此需要更好的消融技术,即安全、有效、经济、方便且重复性强的技术。
, 百拇医药
冷冻球囊消融很有希望成为一种很好的消融技术(图1)。该技术不需左房三维重建,经济且与射频消融同样有效。冷球囊的温度可达-60℃~-80℃。其消融机制包括:①冰晶导致细胞直接破裂,后期细胞发生凋亡和坏死;②血管组织冻结致血管收缩及局部微循环障碍;③在相对高的温度环境中(-20℃~-40℃)发生融合再结晶过程。冷冻消融后组织表面的损伤小于射频消融(图2)。
冷冻球囊技术同样有它的弱点,即可能在隔离右上肺静脉时导致膈神经麻痹。因为膈神经距右上肺静脉很近,约2 mm左右。然而这种损伤多见于应用小球囊(直径23 mm)时,若改用大球囊则可大大降低此种危险。
置入式血流动力学监测器
如今,对心衰患者的血流动力学监测也可有电生理学者的介入。置入式血流动力学监测器(IHM)为新式监测系统,其构造类似起搏器(图3),由电池和电极(图4)构成。电池是锂电池,寿命长达4年以上。该系统可程控,分辨率(即两次记录间隔的时间)最短为2秒,最长52分钟,可根据不同情况来设定。每次记录的持续时间也可程控,最短可为3.5小时,最长3个月。能够记录的信息包括肺动脉收缩压、肺动脉舒张压、右室舒张压、最大右室压力变化(dP/dt)、心率、体温、患者的活动、压力波形和心电波形等。有关IHM的临床试验(COMPASS-HF)显示,观察200天,应用IHM指导治疗者再住院率比对照组降低了36%。
, http://www.100md.com
激光电极拔除术
在电生理会场中,国际心律检查委员会主席洛夫(Love)教授关于电极拔除技术的介绍令人难忘。
Love教授首先通过一系列残酷的示例证明电极拔除是非常必要的。例如由普通起搏器升级到埋藏式心律转复除颤器(ICD)时发现原电极所经过的锁骨下静脉闭塞,若在另一侧放置ICD电极,则这一侧也有闭塞风险,所以最佳的处理办法是拔除电极。再如起搏器感染时也应该拔除电极。但是拔除电极比较困难,容易发生心肌损伤和心肌穿孔等情况。
Love教授介绍了一种新的拔除电极技术——激光电极拔除术。该技术的操作要点如下:首先固定电极,给予电极附着处心肌一个相对应拔除电极方向的反向力量,以减少心肌损伤,此步骤与普通电极的拔除原理相同(图5);其次是应用激光鞘,这也是激光电极拔除术的特点(图6)。激光鞘的头端施以可控制的能量,在准分子激光作用下,待拔除电极得以与周围粘连的疤痕组织分开时游离出来,可大大降低对组织、尤其是心肌组织的损伤。当然,该操作同样也需要有外科医师随时处理的保障。
, http://www.100md.com
图1 冷冻球囊技术中的球囊构造
图2 冷冻球囊技术与射频消融技术的组织损伤表现
冷冻消融 射频消融
图3 置入式血流动力学监测器
图4 置入式血流动力学监测器的电极位置
压力传感器
图5 普通电极拔除术原理
电极拔除方向 反向力量
图6 激光电极拔除设备——激光鞘, http://www.100md.com