关注认知守护智慧 血管性认知功能损害新概念
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编者按 2008年10月12日,第一届国际卒中与认知管理高峰论坛暨蒙特利尔认知评估(MoCA)量表中国应用讨论会在西安举行。我国痴呆学领域著名专家、MoCA量表中国常模研究主要研究者、北京协和医院神经内科张振馨教授在会上作了精彩报告。张教授从国内外对痴呆现状的认识谈起,同与会专家讨论了血管性认知功能损害(VCI)与血管性痴呆(VaD)的新理念。
VCI是对痴呆概念的重大突破
目前,我国痴呆的发病率随人类寿命延长和老龄化的加剧而增高。有统计表明,中国65岁以上人群痴呆患病率为4.8%,85岁以上人群中每3人就有1例痴呆患者。据2007年发表于《柳叶刀神经学》(Lancet Neurology)杂志的文章——《中国老年人面对的定时炸弹》推测,2040年中国痴呆患病人数将等于世界发达国家痴呆患病人数的总和。
痴呆一旦发生,许多患者脑功能将不可逆转。临床上已确诊为痴呆的患者实质上已处于VCI晚期阶段。VCI的概念正是基于防患于未然的思想被提出的。然而在临床上,VCI往往被忽视和遗忘,令众多患者错失了最佳防治时机。
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走近VCI
VCI概念的起萌最早源于1899年,有学者认为老年性痴呆和动脉硬化性痴呆是不同的综合征。之后,医学界开始有了VaD的概念。20世纪,VaD的概念进展很快,但其内涵和诊断标准仍很混乱,不足以满足临床需要。
1993年,加拿大哈金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的概念,即指由血管因素引起不同程度的认知障碍。2006年,美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)与加拿大卒中网络(CSN)联合发布了明确的VCI定义,定义VCI为由血管或血管相关因素引起的认知功能损害,可单独发生或与阿尔茨海默病(AD)合并出现,其范围囊括了非痴呆性血管性认知功能损害(VCIND)、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍(图1)。
VCI的提出更新了旧的VaD概念,旧的VaD概念不能解释临床上诸多神经病理学改变,对很多临床表型也不敏感。与VaD相比,VCI的内涵在血管因素和认知功能损害类型方面有了扩展。值得注意的是,VCI不等于轻度认知功能损害(MCI)。MCI接近于VCIND,它不是一种疾病,而是指在老龄化时期出现的记忆减退与AD之间的一个阶段,是一种需要干预的危险因素。
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血管源性因素与AD有关吗?
传统观点认为,AD是老年变性病,临床上往往通过患者存在血管性危险因素和脑血管病来区分AD与VaD。近年来,随着对AD发病机制研究的不断深入,人们逐渐发现血管源性因素在AD的发生、发展中起着重要作用。大量研究提示,AD不是单纯的变性病,其病理损伤与血管性损伤共同存在并联合作用,推动AD病程进展。
澳大利亚一项研究显示,830例临床诊断为疑似AD的患者,尸检病理诊断属于单纯AD者仅占50%左右,16%~20%的AD并存脑血管病损,2%~11%为单纯VaD,2.4%~4.6%是混合型痴呆,提示AD常与血管源性因素有密切关联。
AD与VaD并不是同一种疾病,但有着共同的病理损害因素(表1)。AD病变中比例最高的是脑中淀粉样血管病变及微血管变性。血管病理的意义在于它的协同作用,变性和血管因素会加重AD,但如果治疗血管病或血管因素,就能改善痴呆的进展。
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VCI的临床意义及其诊断
VCI新概念提出的临床意义说明VCI是认知功能损害中最常见的类型,VCI还具有多种亚型。更重要的是,VCI概念的提出充分体现了早期预防的理念,从尚未发展为痴呆的阶段开始干预,延缓和阻止痴呆的发生。国际上已有众多权威机构和专家学者提出应重视VCI,早期识别、预防和治疗VCI。2007年加拿大卒中康复指南和2007年澳大利亚急性卒中治疗指南均指出“所有卒中患者应接受认知筛查”。2008年3月《卒中》(Stroke)杂志发表社论也强调“在今后卒中治疗的临床试验中应关注认知功能,并把它作为重要的预后指标”。
目前尚缺乏公认的用于识别和描述VCI的诊断标准。以往关于VCI的诊断标准不包含VCIND,新的诊断标准目前正在制订中。2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出以下5个范畴的内容:首先进行临床评估,评估认知、血管危险因素、病史及体格检查(神经系统检查尤其是血管方面)等;其次是认知评估,对皮质层及皮质下的认知功能损害如执行功能进行评估;第三是神经影像学方面检查,主要基于磁共振成像(MRI),尤其应重视海马的萎缩,这对于VCI是一个很重要的改变;第四是神经病理学改变;第五是生物学标志物,主要用于鉴别诊断,对血液或脑脊液(CSF)中相关生物学标志物的检测可极大提高VCI的诊断水平。
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强有力的筛查工具:MoCA量表
MoCA是目前国际通用的MCI筛查量表,具有很高的敏感性和较好的特异性。MoCA量表可评定许多不同的认知领域,包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等。现阶段被临床医生普遍使用的是简易精神状态量表(MMSE),但它存在一些弊端,如对AD早期不敏感、晚期不实用,灵敏度不高,被测者的文化背景对测量结果的影响大,命名测验项目简单,语言项目占绝大部分而非语言项目较少等,因而不是临床筛查VCI早期的最佳选择。
选用强有力的筛查工具将有助于提高VCI的诊断率。国外有研究专门针对MMSE/ MoCA量表的敏感性和特异性进行了比较(图2)。评分在26分以上者为正常。MMSE筛查结果显示,正常人群(NC)的结果全部正常,但对大部分MCI和AD患者仍评定为正常,因此不能很好地检出MCI和AD患者;而MoCA筛查可正确评定MCI与AD(评分均在26分以下),同时NC评分也多在26分以上。结果表明,MoCA量表用于筛查MCI及AD的敏感性较高,明显优于MMSE量表。
■ 结语
VCI是最常见的认知功能损害类型,它既是一类具有临床治疗价值的疾病,也是一种综合征。早期防治VCI,对于防治脑血管病有着非常重要的临床价值。目前国内外指南/共识和循证医学所推荐的能用于早期防治认知功能损害的药物尼莫地平,是唯一从血管角度对认知损害进行干预的药物,可有效改善认知功能,值得临床推广应用。
图1 VCI与VaD及VCIND间的关系
表1 AD与VaD的共同病理损害
图2 MMSE与MoCA比较, http://www.100md.com