主动脉夹层动脉瘤“杂交”治疗1例
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病历摘要
患者男性,39岁,3天前突发胸、背部及上腹部急剧撕裂样疼痛,伴恶心、呕吐等症状,于当地医院以急腹症治疗无好转,疼痛加剧,转入我院。
检查和诊断:入院时患者表情痛苦,大汗淋漓,烦躁不安,血压175/105 mmHg,体温38.6℃,心率106次/分,胸部X线平片显示上纵隔影增宽。随后经多排CT增强扫描,诊断为急性夹层动脉瘤(Stanford A型),破口位于左颈总动脉根部(图1)。三维重建图像显示假腔累及左侧锁骨下动脉及左颈总动脉(图2),降主动脉内真腔已被压迫至正常直径的1/10,右侧肾动脉起自假腔,伴左侧中量胸腔积液,白细胞11.3×106/mm3,并伴中度肾功能不全。
术前讨论:破口位于弓部的Stanford A型主动脉夹层动脉瘤破裂风险高,需行急诊手术,常规手术方法需进行深低温停循环,对全部主动脉弓部分支血管进行重建,手术时间长,创伤大。该患者处于夹层动脉瘤急性期,合并肾功能不全,手术耐受力差,同时,其夹层动脉瘤的破口虽位于主动脉弓,但仅向下撕裂,未累及升主动脉。因此,手术组为患者制定了“杂交”治疗方案,即先进行升主动脉到颈部血管的旁路移植术,再通过腔内隔绝的方法将头臂的三根血管完全封闭。
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治疗经过:次日清晨,患者入手术室接受开胸人工血管旁路移植术。术中见夹层局限于主动脉弓部并有暗红色血流搏动。术者应用一根带分叉的人工血管从升主动脉根部架桥至双侧颈动脉(图3),之后将无名动脉与左颈总动脉的近端结扎,防止腔内隔绝术后可能出现的血液反流所致内漏,手术顺利。术后即刻行CT检查可见通畅的旁路血管(图4),随后患者被转至介入造影室进行腔内隔绝治疗。由于有了先前的人工血管旁路保驾,术者可以放心地将血管内覆膜支架置入升主动脉位置,平人工血管的开口释放支架移植物。术终造影显示头臂三根血管被完全隔绝,头颈部血流完全由人工血管供应(图5)。
结果和随访:手术结果满意,患者恢复顺利,1周后出院。随访1年观察显示血管桥通畅,假腔内血栓形成,无内漏等并发症(图6),患者无症状。
讨论
杂交技术将传统的外科手术与介入技术相结合,通过外科血管旁路移植术的方式为重要的分支血管搭桥,然后再发挥介入腔内隔绝的微创优势,将动脉瘤完全隔绝,大大简化了手术方法,避免了传统外科手术的深低温停循环及体外循环,且最大程度降低了手术并发症发生风险和死亡率。
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注意事项
对于单纯介入方式就能完成的手术,不应盲目进行杂交;有些情况下如需同期行瓣膜置换、升主动脉置换等手术时,必须行外科手术治疗。在进行杂交手术时,应尽可能缩短两次治疗之间的时间,如果有杂交手术室的支持,则可行一站式杂交,以进一步扩大适应证,为更多患者造福。
图1 多排CT结果显示夹层的原发破口位于左颈总动脉根部(黄色箭头),升主动脉未受累
图2 三维重建图像显示假腔累及左侧锁骨下动脉及左颈总动脉(黄色箭头)
图3 正中开胸,用带分叉人工血管行升主动脉-双侧颈动脉旁路移植术(蓝色箭头示人工血管)
图4 术后即刻行CT检查可见通畅的旁路血管(黄色箭头示人工血管)
图5 术终造影显示头臂三根血管被完全隔绝,头颈部血流完全由人工血管供应
图6 随访1年后复查CT显示血管桥通畅,假腔内血栓形成,无内漏等并发症, http://www.100md.com