专家见面会点播
 |
在新增设的两场《专家见面会》上,大会主席杨文英教授、山西省人民医院柳洁教授和河南省人民医院赵志刚教授就与会医生提出的疑难问题作了现场解答,现摘录其中4个具临床代表性的问题与大家分享。
问题一 65岁女性患者,糖尿病病史15年,3个月前因下肢静脉闭塞接受介入治疗、置入支架1枚,术后常规抗凝治疗,血糖控制良好,1个月前再发髂总动脉闭塞,该如何处理?
专家解析
近年来,糖尿病并发症的发生确实出现了一些变化,不仅视网膜病变、肾脏病变、神经病变发病率有上升趋势,大血管病变、特别是下肢血管病变的发病率也有明显增高。
介入方法治疗糖尿病血管病变是一种积极的血管再造方案,但现阶段我们确实还缺乏经验。糖尿病患者于介入治疗后出现血管再闭塞的常见原因有2种:一是置入支架部位前后发生再狭窄,这也是最常见的原因;二是糖尿病血管病变的特点本身就倾向于多血管、多发病变,而置入支架仅能解决局部问题,在肇事血管的其他部位或其他血管都可能再出现问题。因而对于多发的动脉粥样硬化病变,尤其是膝部以下的血管行支架置入治疗时尤应慎重,因为手术时间过长本身就是对血管的一种损伤,非常容易诱发血栓形成。
, 百拇医药
就该患者来讲,在血糖控制良好的情况下出现多发血管闭塞,可能与糖尿病有直接关系,也可能与炎症等其他因素有关。应综合考虑患者近期血压、血脂、血糖等情况,对血管情况及闭塞原因进行探查,以明确肇事血管有无斑块,是多发斑块还是局部斑块,血管闭塞是源于栓子脱落还是斑块破裂,这些信息均可通过血管造影或CT血管造影(CTA)获得。如果是髂总动脉的局部病变,可能需再次行介入治疗,但在治疗前建议先行CTA,以增加治疗的保险系数。
问题二 在排除干扰因素后,患者多次空腹血糖为7~9 mmol/L,未服用任何降糖药物,餐后2小时血糖降至6.8 mmol/L,该如何解释?
专家解析
这是一种很普遍的临床现象,根据最新的流行病学资料,目前在我国单纯空腹血糖升高(≥7.0 mmol/L)、单纯餐后2小时血糖升高(≥11.1 mmol/L)以及空腹和餐后血糖水平均高的患者比例约为20%、40%和40%。空腹血糖受损是糖尿病前期的表现,但该患者多次空腹血糖超过7.0 mmol/L,已达到诊断糖尿病的标准。
, 百拇医药
问题三 临床中常遇到中老年肥胖患者,糖尿病病程5~10年,有冠心病、高血压、胆结石等伴发疾病,口服降糖药效果不佳,应用胰岛素后,由于胰岛素抵抗严重,需不断增加胰岛素剂量,此类患者该如何应对?
专家解析
对于胰岛素抵抗非常严重的肥胖患者,在口服降糖药物中应保留胰岛素增敏剂,如二甲双胍,但这种情况下应用二甲双胍要注意两点,一是增加二甲双胍的剂量(1.5~2.0 g/d),二是除肾功能减退者或胃肠道反应强无法耐受者外,对其他患者均应给予二甲双胍。很多患者胰岛素需要剂量过大都与二甲双胍用量不足有关。我们在临床中发现,在给予足量二甲双胍治疗后,大部分患者胰岛素的剂量可逐渐减小。
此类患者也可应用噻唑烷二酮类药物(TZD),心衰患者是该类药物的禁忌人群,确诊为冠心病的患者可考虑应用吡格列酮,对罗格列酮目前还有些质疑,没有最后定论。
, http://www.100md.com
问题四 1型糖尿病患者,30年病程,每日血糖波动较大(1~27 mmol/L),该如何控制?
专家解析
该病例属于脆性糖尿病,其血糖之所以波动大是由于胰岛功能太差,对胰岛素敏感性太高,应用胰岛素泵的效果应该不错。但该患者由于经济原因无法用泵,因此建议选择长效的甘精胰岛素作为基础胰岛素,避免使用中效胰岛素。因为即使对于血糖波动很大的脆性1型糖尿病患者,甘精胰岛素也不易造成血糖过低。
为了更好地控制空腹血糖,甘精胰岛素最好于睡前应用,剂量至少占全天剂量的40%~50%,剩余的50%~60%配合餐时胰岛素使用。只有用好了基础胰岛素,才能有效稳定餐前血糖,从而减少每餐的胰岛素用量,降低低血糖的发生风险,因此应尽量使空腹血糖控制在6~7 mmol/L。如果调整胰岛素后仍不能满意控制血糖波动,可联合具有“药物分餐作用”的阿卡波糖。
对于非肥胖1型糖尿病患者不建议应用胰岛素增敏剂,对于脆性1型糖尿病患者不建议应用预混胰岛素。, http://www.100md.com