房颤射频消融效果不甚肯定病例三则
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目前,房颤射频消融治疗方法学及病例选择方案仍处于探索阶段。以下病例提示,房颤射频消融多样化内外科介入治疗均未获得理想疗效。希望通过以下个案,加强临床医生对房颤患者的全面分析和随访,以对今后的房颤治疗有所警示。
病历摘要1 梗阻性肥厚型心肌病、显性A型预激、房颤、经开胸心外膜射频消融
62岁男性患者,于1980年开始出现间断胸闷、胸痛、憋气症状,伴心悸、大汗、头晕。1981年,患者经我院诊断为“梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征、阵发性快速心房颤动(房颤)”,发作时心率达240次/分,经普罗帕酮治疗终止房颤,患者症状好转后出院。出院后上述症状间断发作,每年发作2~3次,静脉推注普罗帕酮后可恢复窦性心律,心电图A型预激持续存在。
1996年,患者再次入我院。理想治疗应先消融房室旁道,但患者未同意房室旁道消融治疗,出院后间断服用胺碘酮,房颤仍时有发作。
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2000年,患者在门诊复查时,胸骨左缘心脏收缩期粗糙杂音消失,超声心动图证实流出道已无梗阻,呈对称性心肌肥厚。
2005年,患者快步行走引起胸痛和胸闷发作,于2006年4月在外院住院,冠脉造影结果正常,左室至升主动脉无压力阶差,提示无梗阻存在。超声心动图提示双侧心房扩大,心室内径正常,室间隔和左室后壁对称性均匀增厚(分别为18 mm和16.1 mm),左室后壁运动减弱,间接测肺动脉压略升高,左心射血分数(LVEF)为0.54。给予阿司匹林、胺碘酮和β受体阻滞剂治疗后出院。
2006年5月,患者入某专科医院,拟接受经皮经间隔房颤导管射频消融术,术前食道超声示左心耳内血栓,因而未行房颤导管消融治疗。
2007年8月,患者顺利接受双侧经腋下胸壁切口心外膜房颤消融手术,并作双心耳结扎,房室旁道未能行消融治疗。肉眼检查切除心耳,未见心耳内血栓。术后患者又发作2次房颤,经直流电复律。
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目前患者心电图表现为窦性心律、A型预激、P-R间期延长。动态心电图提示短阵房性心动过速(房速)(图),继续口服胺碘酮预防房颤。
本病例为家族性梗阻性肥厚型心肌病合并显性预激及阵发性房颤,出现房颤后,流出道梗阻现象反而减轻。该患者接受房颤射频消融未能消除房速和房颤发作,房室旁道未行消融治疗甚为遗憾。
图 随访动态心电图
病历摘要2 二尖瓣机械瓣膜置换+术中房颤消融
61岁男性患者,因受凉后出现咳嗽、咳黄痰、喘憋症状于2007年7月再次入我院。
患者于1980年因间断心悸在外院行心电图检查,结果提示房性早搏,未诊治。
1988年,患者心悸和憋气症状较前加重,外院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、房颤”,予以地高辛等治疗。
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1990年,患者在外院行药物转复及电转复房颤后,房颤复发。此后仍间断出现心悸和憋气症状。
1994年,患者曾因下肢动脉栓塞接受双下肢腘动脉取栓术及溶栓术,术后恢复下肢血供。
2002年5月,患者突发右侧大脑中动脉栓塞,左侧肢体瘫痪。
2002年10月,患者因喘憋入我院。心脏检查示左心房扩大,心尖区第一心音亢进,典型舒张期隆隆样杂音。超声心动图提示二尖瓣狭窄(中度)伴关闭不全(轻度),食道超声示左心耳血栓。入院后给予华法林(可嘧啶)、β受体阻滞剂、安体舒通、地高辛、呋塞米等治疗,症状缓解出院。
2004年,患者在外院接受二尖瓣机械瓣置入术,术中行标准心房迷宫术以消除房颤。术后患者心电图示f波消失,心律不齐,仍为房颤律,心室率110~130次/分,脉率80-90次/分。用药后心室率无明显下降。
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入院检查
体格检查 血压105/60 mmHg,心率110次/分,脉率60次/分,房颤律,心尖心音为二尖瓣机械瓣音。肝脏肋下4 cm,剑突下6 cm。双下肢轻度水肿。
治疗经过
考虑该患者为感染诱发心功能不全,予以西地兰连续静脉注射4天(0.4 mg/d)后,剂量减半静脉注射2天,患者心率减慢,继而改用地高辛及地尔硫卓缓释制剂口服,并予以华法林、培哚普利、阿罗洛尔、螺内酯和呋塞米等口服,患者症状缓解。动态心电图提示仍为房颤心律,最慢心率为57次/分,最快心率为121次/分,平均心率为84次/分,无长R-R间期。复查超声心动图提左心房内径为5.0 cm,左室舒张末期内径(LVEDD)为5.6 cm,LVEF为0.55。目前患者生活状况良好,无心衰临床表现。
尽管二尖瓣机械瓣置入术中进行房颤消融已是很成熟的外科手术方法,但该治疗手段对本例患者仍然无效。与术前心电图相比,术后f波消失可能为消融效应,但患者仍为房颤心律。目前该患者接受常规治疗和定期随访。
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病历摘要3 经皮经房间隔左心房射频消融术治疗老年房颤
72岁女性患者,因频发心悸、眩晕、乏力等症状于2007年6月再次入院。
患者有高血压病史多年,血压最高为180~150/90~70 mmHg。
患者于2003年出现心悸症状。心电图提示房性心律失常伴Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)等,1~2个月发作1次。
2006年7月,患者自觉症状加重住院治疗,临床表现疑似病态窦房结综合征。
2007年,患者接受动态心电图检查,结果提示窦性心律、Ⅰ度AVB、阵发性房颤。最慢心率为50次/分,最快心率为126次/分,平均心率为66次/分,2秒以上的R-R间期共记录到17次,未见异常ST-T改变。超声心动图提示各房室内径正常,LVEF为0.72。患者对房颤发作十分焦虑,希望根治。我院曾建议患者接受起搏器置入治疗,以便应用药物预防房颤发生,患者拒绝。
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2007年3月,患者在外院接受经导管房颤射频消融术,术后房颤发作较前频繁,且患者反复头晕。术后10天动态心电图显示,最长R-R间期为8秒,遂患者接受双腔起搏器置入术。术后服用胺碘酮和普罗帕酮等治疗,仍感心悸、眩晕、乏力。
入院检查
甲状腺功能检查 甲状腺功能低下。
超声心动图 左心房内径为3.56 cm,较射频消融术前增大。LVEF为0.77。
动态心电图 窦性心律与起搏心律交替产生,阵发房颤,最慢心率为59次/分,最快心率为105次/分,平均心率为61次/分,未见异常ST-T改变。
治疗经过
根据上述临床资料,考虑患者甲状腺功能低下可能为胺碘酮所致,故停用该药,予以β受体阻滞剂等。同时给予患者阿司匹林、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、硝苯地平控释片和门冬氨酸钾镁等药物治疗。随访至今仍为阵发性房颤。
患者对阵发房性心律失常十分焦虑,常出现一过性血压增高,临床表现为交感神经兴奋性增高。笔者认为,该例患者已有Ⅰ度AVB,心房肌存在结构重构,射频消融房颤难以获得满意结果。若不进行射频消融术,采用常规方法置入起搏器加以药物及心理治疗,也可使患者获得较为满意的生活质量及预后。, 百拇医药