从周仲瑛病案风格探讨其证治特色(二)
(上接12月22日4版)
2.辨证首重病机，尤重脏腑病机为核心的描述
病机，是指疾病的病因、病位及病程中变化的要理。病机词汇，则是说明疾病发病机理的一些专用名词，应有明确的内涵。准确描写病机词汇，则是书写病案十分重要的基本功，是书写病案的重要技能和主要内容，病机词汇概括得贴切与否是准确进行辨证论治的重要环节，也是病案是否出彩的重要步骤。从周老的整个病案可以看出，他特别鲜明地把病机作为病案的主线，提倡辨证应首重病机，只有把病机概括准确了，才能得出相应正确的治法、开出对证的方药。周老认为“审证求因”是正确掌握病机的关键，描写病机的程序是先认证—运用四诊，收集症状、体征；再辨证—通过分析归纳，判断病因、病位及其发展转归，辨别证候属性，认清病变机理;最后提出准确的病机词汇(术语)，执简驭繁地表达辨证所得印象。在病机归纳中，周老反复强调脏腑病机是辨证的核心，脏腑病机词汇具有高度的概括性，能突出病机的主要重点，指出疾病的主要矛盾，是进一步演绎论述病变机理的基础。周老多从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论，以脏腑生理、病理学说为基础归纳病机，尤其注意将常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别内容描写正确，如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系，使确立治法有针对性。周老之所以能够准确描写病机词汇还体现在，不仅以患者的症状表现作为客观依据，而且还注重突出矛盾的主要方面(如脾虚与肝郁的先后主次)，善于对类证作出对比鉴别，了解某些类证之间的联系(肝脾不和、肝胃不和)，对于证候交叉复合、病机错杂多端者，周老常采用不同的病机词汇组合表达，以体现其因果及内在关系(如水不涵木、肝风内动)。周老特别强调病机词汇的描写切忌内涵不清，外延过大，过于笼统，生搬硬套，似是而非，主次不明，或复合用词而难以反映其内在关系等。
, 百拇医药
在审证求因的同时，周老还依据病位、病机进行推理定性，如水、饮、湿、痰、浊同为阴类，互相派生。病机描写时要注意水邪流动、易于泛溢肌肤，饮留于内、多在脏腑组织之间，湿邪黏滞、常病脘腹下肢，痰则随气上下、无处不到，浊邪氤氲、常犯脑腑清窍的病理特性；至于瘀血停着、闭阻经隧、易影响机体功能，火邪攻窜，每易逼血灼阴；而毒之为病，或由外感、或从内生，多有起病急、病情重、痼结难愈后果严重的特点，且多与它邪相兼，如火毒、湿毒、水毒、瘀毒等。如对流行性出血热就应注意描述热毒、瘀毒、水毒等“三毒”的错杂并见；慢性乙型肝炎则常因湿热、瘀毒交结为患，故在描写病案时应重视其特性，不能泛泛而论。临床遇多种病理因素错杂同病的病例，在病案叙述时必须注意抓主要矛盾方面，痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，为确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本、治瘀之因而提供帮助。总之，重视病机的描写和准确运用病机词汇统领理法方药的书写特色是周老病案的一大风格。
3.体现辨证为主、辨病为辅的病证结合思想
, 百拇医药
周老认为中医病案诊断书写“证名”，能够反映辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神，中医病症，在横的方面涉及到许多中医或西医的病，如“咳嗽”，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症；“胃脘痛”，是溃疡病、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。因此，在病案中明示证名能突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得较好疗效，解决临床实际问题，这也更能体现中医的特色和优势。因此，不可简单地认为中医病案中的“以证名病”无明确概念和范围，难以表明病的特异性，而转向单一的辨病诊断。实际上，中医学也有其自身的病名诊断，但是，这又不完全与西医学之辨病治疗相同，因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知，中医学的“辨病施治”与“同病异治”，两者还有相互补充的关系。如病案诊为肺痨的治疗主法为补虚杀虫，但还需辨证予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴等法，这就体现了辨病与辨证的有机结合。反之，不同疾病在同证同治时，也应针对不同病的特殊性而区别对待。比如中医辨证同属阴虚火旺证，治疗原则为滋阴降火，但在不同的病，各有其特殊性，选方用药也有差异。如见于肺痨，用秦艽鳖甲散;见于失眠，用黄连阿胶汤;见于遗精，用知柏地黄丸;见于心悸，用天王补心丹;见于汗证，用当归六黄汤;见于郁证，用滋水清肝饮。再者，在辨病的要求上，还有一个西医学的病名诊断问题，它与中医的“以症名病”可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。如周老治疗卢某案，8岁男孩，半年来口中经常泛吐涎唾，间有腹痛。余无所苦;大便尚调，眠食均可，苔薄腻，脉细滑。本例患儿症状单纯，常规辨证颇感棘手。根据中医理论分析“脾胃为津液之本”(《注解伤寒论》)，泛吐涎唾乃津液运化失常，不能敷布所致，理当责之脾胃。周老据此得出脾不摄津的证候诊断，立法为运脾摄津、理气化湿，方选二陈平胃散、缩泉丸和吴茱萸汤加减获效。此例患者抓住脾气失运、肾气失摄立法，当属异病同治之例，体现了辨证论治的灵活性。
, 百拇医药
中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。但这种特有的双重诊断只可并存，而不宜对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病，而溃疡病也不仅是以胃脘痛为主症，还可见吐血、呕吐。周老主张，在大量临床实践基础上，可通过适当对照联系，使中西医部分病名相互沟通，以趋于一致。同时，还应随着现代科学知识的发展，汲取现代医学的部分病名，补其不足，为我所用。如肿瘤、白血病等，在掌握现代医学基本概念的基础上，通过临床实践将其上升到中医理性认识的高度，总结出辨证论治的规律性，使之适应医疗实践的需要。
周老的病案除了冠以辨证结果的证名外，同时也寓中医辨病的内容，如消渴、肺痨等，由此可见，那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。周老认为中医的病名内容很多，至今仍有特殊意义。如中风病，表明它有肝阳亢盛，阳极生风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据；又如“奔豚气”则是中医特有的病名，它是由惊恐恼怒，肝气郁结化热，随冲气上逆而出现气上冲至心胸咽喉的病痛，治疗则主以奔豚类方。周老认为中医辨证与西医辨病，二者各有主次侧重，应防止以西套中、以西代中的倾向，这样势必会干扰中医的临床思维。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现，则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病；又如本属风寒咳嗽，因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药，则显然属方证不符。周老的病案体现了辨证为主、辨病为辅的病证结合思想，这种辨证风格在周老病案中可以经常出现，也是体现周老辨证的一大特色。(未完待续), 百拇医药(史锁芳 郭立中 季建敏 董筠 陈四清 南京中医药大学附属医院)
2.辨证首重病机，尤重脏腑病机为核心的描述
病机，是指疾病的病因、病位及病程中变化的要理。病机词汇，则是说明疾病发病机理的一些专用名词，应有明确的内涵。准确描写病机词汇，则是书写病案十分重要的基本功，是书写病案的重要技能和主要内容，病机词汇概括得贴切与否是准确进行辨证论治的重要环节，也是病案是否出彩的重要步骤。从周老的整个病案可以看出，他特别鲜明地把病机作为病案的主线，提倡辨证应首重病机，只有把病机概括准确了，才能得出相应正确的治法、开出对证的方药。周老认为“审证求因”是正确掌握病机的关键，描写病机的程序是先认证—运用四诊，收集症状、体征；再辨证—通过分析归纳，判断病因、病位及其发展转归，辨别证候属性，认清病变机理;最后提出准确的病机词汇(术语)，执简驭繁地表达辨证所得印象。在病机归纳中，周老反复强调脏腑病机是辨证的核心，脏腑病机词汇具有高度的概括性，能突出病机的主要重点，指出疾病的主要矛盾，是进一步演绎论述病变机理的基础。周老多从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论，以脏腑生理、病理学说为基础归纳病机，尤其注意将常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别内容描写正确，如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系，使确立治法有针对性。周老之所以能够准确描写病机词汇还体现在，不仅以患者的症状表现作为客观依据，而且还注重突出矛盾的主要方面(如脾虚与肝郁的先后主次)，善于对类证作出对比鉴别，了解某些类证之间的联系(肝脾不和、肝胃不和)，对于证候交叉复合、病机错杂多端者，周老常采用不同的病机词汇组合表达，以体现其因果及内在关系(如水不涵木、肝风内动)。周老特别强调病机词汇的描写切忌内涵不清，外延过大，过于笼统，生搬硬套，似是而非，主次不明，或复合用词而难以反映其内在关系等。
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在审证求因的同时，周老还依据病位、病机进行推理定性，如水、饮、湿、痰、浊同为阴类，互相派生。病机描写时要注意水邪流动、易于泛溢肌肤，饮留于内、多在脏腑组织之间，湿邪黏滞、常病脘腹下肢，痰则随气上下、无处不到，浊邪氤氲、常犯脑腑清窍的病理特性；至于瘀血停着、闭阻经隧、易影响机体功能，火邪攻窜，每易逼血灼阴；而毒之为病，或由外感、或从内生，多有起病急、病情重、痼结难愈后果严重的特点，且多与它邪相兼，如火毒、湿毒、水毒、瘀毒等。如对流行性出血热就应注意描述热毒、瘀毒、水毒等“三毒”的错杂并见；慢性乙型肝炎则常因湿热、瘀毒交结为患，故在描写病案时应重视其特性，不能泛泛而论。临床遇多种病理因素错杂同病的病例，在病案叙述时必须注意抓主要矛盾方面，痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，为确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本、治瘀之因而提供帮助。总之，重视病机的描写和准确运用病机词汇统领理法方药的书写特色是周老病案的一大风格。
3.体现辨证为主、辨病为辅的病证结合思想
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周老认为中医病案诊断书写“证名”，能够反映辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神，中医病症，在横的方面涉及到许多中医或西医的病，如“咳嗽”，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症；“胃脘痛”，是溃疡病、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。因此，在病案中明示证名能突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得较好疗效，解决临床实际问题，这也更能体现中医的特色和优势。因此，不可简单地认为中医病案中的“以证名病”无明确概念和范围，难以表明病的特异性，而转向单一的辨病诊断。实际上，中医学也有其自身的病名诊断，但是，这又不完全与西医学之辨病治疗相同，因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知，中医学的“辨病施治”与“同病异治”，两者还有相互补充的关系。如病案诊为肺痨的治疗主法为补虚杀虫，但还需辨证予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴等法，这就体现了辨病与辨证的有机结合。反之，不同疾病在同证同治时，也应针对不同病的特殊性而区别对待。比如中医辨证同属阴虚火旺证，治疗原则为滋阴降火，但在不同的病，各有其特殊性，选方用药也有差异。如见于肺痨，用秦艽鳖甲散;见于失眠，用黄连阿胶汤;见于遗精，用知柏地黄丸;见于心悸，用天王补心丹;见于汗证，用当归六黄汤;见于郁证，用滋水清肝饮。再者，在辨病的要求上，还有一个西医学的病名诊断问题，它与中医的“以症名病”可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。如周老治疗卢某案，8岁男孩，半年来口中经常泛吐涎唾，间有腹痛。余无所苦;大便尚调，眠食均可，苔薄腻，脉细滑。本例患儿症状单纯，常规辨证颇感棘手。根据中医理论分析“脾胃为津液之本”(《注解伤寒论》)，泛吐涎唾乃津液运化失常，不能敷布所致，理当责之脾胃。周老据此得出脾不摄津的证候诊断，立法为运脾摄津、理气化湿，方选二陈平胃散、缩泉丸和吴茱萸汤加减获效。此例患者抓住脾气失运、肾气失摄立法，当属异病同治之例，体现了辨证论治的灵活性。
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中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。但这种特有的双重诊断只可并存，而不宜对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病，而溃疡病也不仅是以胃脘痛为主症，还可见吐血、呕吐。周老主张，在大量临床实践基础上，可通过适当对照联系，使中西医部分病名相互沟通，以趋于一致。同时，还应随着现代科学知识的发展，汲取现代医学的部分病名，补其不足，为我所用。如肿瘤、白血病等，在掌握现代医学基本概念的基础上，通过临床实践将其上升到中医理性认识的高度，总结出辨证论治的规律性，使之适应医疗实践的需要。
周老的病案除了冠以辨证结果的证名外，同时也寓中医辨病的内容，如消渴、肺痨等，由此可见，那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。周老认为中医的病名内容很多，至今仍有特殊意义。如中风病，表明它有肝阳亢盛，阳极生风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据；又如“奔豚气”则是中医特有的病名，它是由惊恐恼怒，肝气郁结化热，随冲气上逆而出现气上冲至心胸咽喉的病痛，治疗则主以奔豚类方。周老认为中医辨证与西医辨病，二者各有主次侧重，应防止以西套中、以西代中的倾向，这样势必会干扰中医的临床思维。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现，则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病；又如本属风寒咳嗽，因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药，则显然属方证不符。周老的病案体现了辨证为主、辨病为辅的病证结合思想，这种辨证风格在周老病案中可以经常出现，也是体现周老辨证的一大特色。(未完待续), 百拇医药(史锁芳 郭立中 季建敏 董筠 陈四清 南京中医药大学附属医院)