专家热议年度循环领域焦点话题——2008 CHIEF长沙会议精彩回顾
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2008年,循环领域风起云涌,众多临床试验结果的公布带来了希望与失望的交互体验,不断让我们对既往认知进行审度。岁末之际,邀您分享近期在长沙举行的高血压及相关疾病中青年专家论坛(CHIEF)中的精彩环节,与众多专家共议本年度循环领域的焦点话题。
HFNEF治疗策略扑朔迷离
背景 今年,在美国心脏学会(AHA)科学年会上公布的厄贝沙坦治疗左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)研究(I-PRESERVE研究)结果显示,厄贝沙坦组与安慰剂组相比,主要终点及次要终点均无显著差异。
议题 如何看待I-PRESERVE研究未取得阳性结果的原因以及HFNEF的治疗现状。
观点
◆ HFNEF既往较少受到关注,但最近研究发现,其发病率与收缩性心衰相似。目前关于HFNEF定义、诊断标准、治疗及预后尚有争议,将心衰单纯按左室射血分数(LVEF)来进行分类的正确性与可行性还值得商榷。有观点认为,HFNEF及收缩性心衰是同一疾病的2个阶段,LVEF随病情进展而不断降低。此外,由于HFNEF患者死亡率较收缩性心衰患者低,在这部分死亡率较低的患者中进行药效试验较难得到以死亡率为主要终点的结果。因此,至今尚无一项研究可证实,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂可降低HFNEF死亡率,仅有降低住院率的趋势。(华中科技大学协和医院 卢永昕教授)
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◆ 近年来,在HFNEF患者中进行的RAAS抑制剂疗效研究均未取得预期的阳性结果,这表明HFNEF发病机制远不如预想的简单。RAAS在HFNEF病程中所起的作用可能较为有限,需要我们拓展治疗思路以寻求更合适的治疗切入点。(河北省人民医院 郭艺芳教授)
◆ I-PRESERVE研究的意义在于,将HFNEF概念引入国内,强化了临床医师对此类心衰的认知。值得强调的是,诊断HFNEF须同时满足以下3点:临床症状、B型钠尿肽升高及心脏结构与功能改变。然而,目前临床上对HFNEF的诊断仍存在误区与不规范之处,HFNEF大型临床研究的入选标准也不完全符合诊断标准,所以难以获得真正代表HFNEF人群的结果。此外,HFNEF与收缩性心衰的死因差异较大,猝死在前者中所占比例显著高于后者。由于I-PRESERVE研究中绝大多数患者已接受了强化治疗(利尿剂、醛固酮拮抗剂等),在某种程度上影响了对血管紧张素受体阻滞剂疗效的客观评定,因此今后此类研究应重视排除其他药物的影响。(北京大学人民医院 孙宁玲教授)
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◆ 目前尚无HFNEF特异性的治疗措施,较为认可的措施为容量、心率及血压控制。上述治疗措施在I-PRESERVE研究中贯彻较好,致使终点事件发生率显著降低。此外,HFNEF可能在本质上不同于收缩性心衰,包括RAAS在内的神经内分泌机制所起的作用有待深入研究。(上海交通大学附属瑞金医院 张维忠教授)
代谢危险因素研究方兴未艾
背景 高同型半胱氨酸(Hcy)被认为是心血管疾病的危险因素,而叶酸治疗能降低Hcy水平。今年,在AHA科学年会上公布的进一步降低胆固醇与Hcy的有效性研究(SEARCH研究)的亚组分析发现,1.2万余例患者在他汀基础上添加叶酸和维生素B12治疗近7年后,虽然Hcy水平有所降低,但心血管事件发生风险与对照组相比无显著差异。
议题 如何评价高Hcy等高血压合并的代谢危险因素。
观点
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◆ 提出“危险因素”概念的意义在于,干预该危险因素可阻断疾病进展,使患者获益。目前,部分研究者把从横断面调查等流行病学研究中观察到的与疾病发生相关的现象作为危险因素直接提出,而未经干预就确定其对疾病的影响,显然为时过早。(西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军教授)
◆ 我国徐希平教授与国内外学者合作进行了一项荟萃分析,结果显示,给叶酸水平较低的人群补充叶酸有益于预防卒中。他还提出,合并高Hcy血症的高血压在我国卒中发生中意义重大,并正在开展纳入1万余例病例的补充叶酸预防卒中的临床研究。该研究结果尚未知,但不排除得到阴性结果的可能。因为,当前临床试验中的对照组常不仅仅局限于单纯安慰剂治疗,所以对照组与试验组的差距在逐渐缩小,从而增加了临床试验获得阳性结果的难度。(中国医学科学院阜外心血管病医院 王文教授)
◆ 补充叶酸的获益与人群基础叶酸水平有关。由于美国在食物中添加叶酸的历史已有数十年,人群基础叶酸水平较既往显著升高,所以难以显示出补充叶酸的获益。而中国人群基础叶酸水平普遍较低,所以这类研究在中国患者中不一定会得到同样的阴性结果。研究显示,补充叶酸对脑血管的益处大于心脏。此外,补充叶酸的获益还受到血压的影响,上述在我国开展的补充叶酸临床研究,将依那普利联合叶酸治疗与依那普利单药相比,而非与纯安慰剂相比,因此该研究具有一定价值,关键在于研究过程中能否有效控制其他混杂因素的影响。(孙宁玲教授)
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◆ 目前,叶酸对先天性缺陷的预防作用较为确定,但补充叶酸对于心血管病的预防价值仍悬而未决。与Hcy等新发现的危险因素相比,我们应该更重视控制高血压等传统危险因素。因为目前我国高血压控制情况很不理想,有大量相关工作值得去做。(首都医科大学附属北京安贞医院 吴兆苏教授)
β受体阻滞剂倍受挑战
背景 瑞典林霍尔姆(Lindholm)等对β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究进行荟萃分析后发现,使用β受体阻滞剂的患者脑卒中发生率较使用其他降压药者升高16%。最新一项系统回顾分析又发现,高血压患者应用β受体阻滞剂降低心率可能增加心血管事件和死亡风险,且心率越慢,风险越大。
议题 如何看待该荟萃分析对心率等危险因素及β受体阻滞剂应用提出的新挑战。
观点
, http://www.100md.com ◆ 对于上述荟萃分析结果,研究者给出以下解释,应用β受体阻滞剂减慢心率后会增加脉压,并且其降低中心大动脉压力的效果弱于其他降压药物。结合近年来发表的多项大型临床研究结果,β受体阻滞剂的一线降压药地位岌岌可危,不排除存在今后退出一线药物的可能。(郭艺芳教授)
◆ 近期发表的培哚普利减少稳定性冠心病患者心脏事件的欧洲研究(EUROPA)表明,减慢心率至少对冠心病患者有益。由于目前我国高血压控制状况不甚理想,而β受体阻滞剂价格又相对便宜,所以β受体阻滞剂仍将长期在我国高血压治疗中发挥重要作用。(卢永昕教授)
◆ 已证实减慢心率对减少心脏事件发生有一定益处,由于心脑结构的不同及对氧需求方式的差异,β受体阻滞剂对脑的益处是否与心脏等同,值得进一步探讨及研究。此外,减慢心率对减少冠心病和左室收缩功能不全患者心血管事件效果研究(BEAUTIFUL)发现,心率慢者可从伊伐布雷定治疗中获益,再次证实了心率这一危险因素在心血管事件中的作用。(孙宁玲教授), http://www.100md.com