读最新《中国老年高血压治疗专家共识》看CCB在老年高血压治疗中的重要意义
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老年高血压的治疗是心血管领域的重要课题,也是当今一大社会问题。流行病学调查表明,随着人口老龄化加速,老年高血压患病率不但未降低,反而有上升趋势。目前,中国老年高血压患者数已超过8000万例,居全球首位,其防治成为当前医学界研究的首要问题之一。
在临床医疗实践中,由于地域、经济、临床经验等差异,人们对老年高血压的治疗仍有分歧。为了进一步提高老年高血压的诊治水平,适应客观形势发展的需要,中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会、中国高血压联盟于2007年共同发起并组织了中国老年高血压治疗共识专家委员会,邀请国内有关专家就上述问题提出切实可行的共识性治疗策略,最终于2008年10月在《中华老年心脑血管病杂志》上发表了这项《中国老年高血压治疗专家共识》。本文简要解读该共识中老年高血压治疗部分,由此说明钙通道阻滞剂(CCB)在老年高血压治疗中的重要意义。
1 老年高血压治疗原则和目标
老年高血压的治疗应遵循个体化原则,须考虑危险因素、靶器官损害、药物耐受性、不良反应等诸多因素,进行合理有效的治疗,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡总危险。
美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告(JNC 7)和2007年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH 2007)指南均指出,高血压患者的血压目标值为140/90 mmHg以下。ESC/ESH 2007指南还指出,如果患者能耐受,还可以降得更低。对于合并糖尿病、卒中、冠心病及肾损害等的患者,血压应降至130/80 mmHg以下。
日本2004年版的高血压治疗指南指出,根据生理功能变化和并发症发生情况,老年人可分为低龄老年人(≥65岁)、中龄老年人(≥75岁)和高龄老年人(≥85岁)。对高龄老年患者,须要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心、脑、肾血液灌注的影响,设定的初始降压目标可略微高一些,但最终的目标血压是140/90 mmHg 以下。
2 老年高血压治疗的选择及流程
对于老年高血压患者,在药物治疗前或药物治疗的同时,均需进行非药物治疗,因为改变生活方式有利于控制血压及控制心血管危险因素。而降压治疗的益处主要来自对血压的控制,因此选择合适的降压药物非常重要。治疗原则应遵循高血压防治指南,降压药物的选择应考虑老年患者的特点、危险因素、高血压分级和有无并发症,以及可能出现的不良反应,选用作用时间持续24小时的长效制剂,每日1次服药,依从性较好。治疗流程如图1所示。
3 老年高血压治疗中特殊问题的处理
老年收缩期高血压
对该病的治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量,应结合患者具体情况,从目前常用的5大类降压药——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、CCB和β受体阻滞剂中选择起始用药和维持用药。
CCB对我国高血压患者的疗效明确,对胰岛素抵抗、糖、脂、钾及尿酸代谢的影响为“中性”。欧洲收缩期高血压研究(Syst-Eur)和中国收缩期高血压研究(Syst-China)等均证实,二氢吡啶类CCB可明显降低老年收缩期高血压患者血压水平,降低卒中发生危险。推荐选用的药物是长效CCB,如硝苯地平控释片等。
老年晨峰高血压
已有证据表明,与1天24小时的其他时段相比,晨起6时后数小时是心脑血管事件高发时段,其中心肌梗死和心脏猝死事件分别占40%和25%,卒中发生率也约为其他时段的3~4倍。
老年晨峰高血压的处理:①选择长效的降压药物(如长效CCB),有效地控制晨峰血压,减少心脑血管事件发生。②调整给药时间。临床研究结果显示,清晨(早8点)或睡前(晚10点)服药的降压效果略有不同,两种给药方法在白天降压的效果相似,但睡前给药可更有效地降低晨峰高血压。
老年高血压合并症
老年高血压患者常并发脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等,对于此类患者,在降压同时应考虑并发症的处理。
硝苯地平控释片治疗冠心病国际临床研究(ACTION)已经证实,高血压合并冠心病稳定性心绞痛的患者使用硝苯地平控释片(CCB类)是安全、有效的(图2)。合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标应<140/90 mmHg,如能耐受,应努力控制在130/80 mmHg以下。
卒中是最重要的高血压并发症,降压治疗能有效降低脑血管病致死率和致残率。对于合并慢性脑血管病的老年高血压患者,维持脑血流量很重要,治疗上可选择一种降压药或联合应用降压药(如CCB、ACEI、ARB),在保障脑组织供血的前提下,逐步稳定地尽可能将血压控制在140/90 mmHg以下。
长期患高血压的患者若伴有冠心病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心房颤动等易发生心力衰竭,特别是与高血压关系较密切的舒张性心力衰竭。对于高血压合并心力衰竭的患者,如须控制血压,可加用长效二氢吡啶类CCB。
JNC 7和ESC 2007指南建议,高血压合并糖尿病患者的血压控制目标为<130/80 mmHg,治疗开始后应密切监测血压控制情况,确保降压达标。长效CCB对代谢无不良影响,降压疗效好,也适用于合并糖尿病的老年高血压患者。
老年高血压患者易合并肾小球动脉硬化,早期临床表现常为蛋白尿,如不及时治疗,可逐渐进展至肾功能不全。同时,长期的高血压可致肾动脉粥样硬化、狭窄,进一步加重高血压。对于合并肾功能不全的高血压患者,血压控制目标应<130/80 mmHg。大规模临床试验已证实,ACEI和ARB对肾脏有一定保护作用,可减少蛋白尿,减少终末期肾病的发生。二氢吡啶类CCB也有一定的肾脏保护效应,而且降压作用强,无引起高血钾的副作用,适用于伴肾功能不全的老年高血压患者。
总之,多项研究(STONE、Syst-Eur、Syst-China、STOP-Ⅱ、NICH-EH、 ALLHAT、 VALUE、 FEVER等研究)均已显示了二氢吡啶类CCB的降压疗效和卒中预防效果,其他研究(PREVENT、ELSA、INSIGHT等研究)也显示了二氢吡啶类CCB能延缓颈动脉内膜增厚的进展。二氢吡啶类CCB已广泛应用于老年高血压患者的临床治疗,包括老年单纯收缩期高血压患者,老年高血压伴左心室肥厚、颈动脉粥样硬化及冠心病的患者等。但是,这类药物须慎用于已有心力衰竭的患者,除非患者合并心绞痛和高血压。非二氢吡啶类CCB可用于有心绞痛及室上性心动过速患者,但当患者存在心动过缓、传导障碍、心力衰竭时也不宜应用。
这项最新共识是国内外第一部老年高血压治疗专家共识,是共识专家委员会集体智慧和多年临床经验的结晶。此后共识还将随老年医学发展而不断修订,从而利于心血管病专科医师、老年科医师及全科医师在对老年高血压治疗做临床决策时参考。
图1 老年高血压治疗流程图
图2 ACTION研究显示长效CCB硝苯地平控释片治疗冠心病合并高血压患者安全有效