惟有持续改革才是正确方向
□文/代航 图/本报记者 熊光明
编者按
有业内人士这样形容医改的行进历程——医改，就是一改、二改、三改，不断地、持续性地改下去。是的，医改，不可能毕其功于一役。虽然我国的医改已进行了二十多年，但却仍以“不成功”为上次医改的公告语。那么，这一次医改成功的胜算又有多少呢？
正如世界各国医改所显示的，当权力结构较为稳定、利益集团主导或影响政府的执政思路和执行能力时，所有的改革都不可能是轻而易举、一蹴而就的。也正是基于这样的认识，让我们有很多的理由期待中国的医改将持续地改下去。正如一位著名经济学家所言，惟有改革，持续不断地改革，才是医改惟一正确的方向。
本文中，作者将“政府主导还是市场主导”称为一个伪命题；同时他认为，《深化医药卫生体制改革(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)中关于“医药分开”的部分似乎并未触及其关键部位，零售药店的社会地位也没有得到体现。而医改方案也将在争议中不断调整，在调整中完善。望仁者见仁，智者见智。
, 百拇医药
《征求意见稿》引发了业内热议，笔者在研读后也有了自己的一番体会。其中，“政府主导还是市场主导”，以及“医药分开”等问题更让笔者有话要说。
政府与市场不可割裂
有些人把这次医改的根本分歧，总结为政府主导派与市场主导派之间的争论。在笔者看来，业内所争论的“政府主导还是市场主导”其实是一个伪命题。
改革开放30年，中国经济(包括医药经济)得益于市场化改革，这是毋庸置疑的。但市场化释放市场主体投机逐利的本性，也的确带来了一些问题，如贫富分化严重等。而加大政府对经济的干预，特别是对一些公共品和准公共品有效供给提供强有力的保障，是各国都承认的市场经济国家政府的基本职能之一。从这个意义上看，市场派人士主张取消和限制政府的主导作用是不能成立的。当然，这并不是要否定市场的力量和它的作用，毕竟我们身处的社会，市场交易原则已经深入人心，甚至政府也成为市场经济的重要构成部分。所以说，政府离不开市场，市场也离不开政府，割裂两者，对立两者，结果会是荒谬的。因此，笔者认为，围绕医改方案抛出的这个命题，是一个伪命题。
, 百拇医药
改革仍需全面考虑
在笔者看来，《征求意见稿》中有一些地方态度似乎并不明确，比如，关于“医药分开”的部分似并未触及其关键部位，而在人们生活中越来越重要的零售药店的社会地位也未被提及。
1.“医药分开”循序渐进时
我们理解的“医药分开”，并非财政预算、企业与医院利益的“医药分开”，这种“医药分开”就是在西方发达国家也很难真正实施。笔者认为，所谓的“医药分开”应包括几点：首先是门诊药房从医院药房中分离出去。现阶段要让社会零售药店与门诊药房处于相同或相当的竞争地位，即零售药店要能分享医生处方。其次，建立“医生诊疗处方，药师审方调配”的现代医药流通体制——医院主要靠提高医疗服务水平或质量求得生存发展，专业药店以卖药为自己的主营收入，而患者在自我药疗意识不断加强的情况下，可以自主选择就医买药的合法场所。
当然，我国药师(特别是零售药店的执业药师)的整体水平还较低，药师数量、药学知识、审方调配的素养和训练尚未步入正轨。受客观条件所限，我们所主张的“医药分开”，也只能分阶段、有步骤地进行。
, 百拇医药
2.零售药店地位有待提升
众所周知，目前我国的医药零售市场构成两大终端，一是医院，二是药店。虽然从市场份额和竞争地位来看，药店明显低于医院，但十几年的经营发展，已经使药店终端在整个医药零售市场上占据越来越重要的位置。我国的零售药店约有35万家，从业人员也超过了300万人，随着消费者自我药疗意识和健康消费水平的提高，药店终端市场的扩容和壮大也将是一个不可阻挡的趋势。这些年来，由于医院普遍存在着药价虚高、看病难等现象，零售药店，特别是平价药房，以其低廉的价格和快捷的服务，吸引了不少患者自主选药、购药，其与医院系统已经形成了较为明显的竞争关系。如果此次医改只强化医院系统的作用，忽视药店系统，将加剧不公平竞争的程度。
此外，我国的医药健康产业已形成了可以相互补充、相互促进、医药互动的供应链体系，用政府的力量或医改的政策来强化医院供应链系统，而削弱药店供应链系统，显然也不是和谐社会、健康社会的价值取向和改革目标。
, 百拇医药
前进脚步不会停止
医改的意见征求早已结束，而社会各界对医改最终方案翘首以盼的姿势却在一直保持着。笔者认为，“中央政府制订总方案——地方政府细化试点——中央政府调整原方案——地方政府细化试点”的循环方式有可能显现。
值得注意的是，某些权力部门或利益集团或许会把医改方案的实施当成一次获取市场资源的狂欢盛宴；某些市场经营主体将会因为在公共产品供应链中缩小发展空间而感到步履维艰；主导医改的政府或相关职能部门将会因为医改所涉及原有利益方权益的调整和反弹而左右为难。而医改方案将一改再改，左右平衡，上下平衡。即争议不会停止，调整也将持续。比如：
1.国家基本药物目录。原定将入选的500个左右药品品种，很有可能扩展到1000个以上，以强调基本药物目录的权威性、统一性、集中性；或者相反，下调为200个左右。往上调，主要是考虑与原有医保目录接轨；往下调，主要是考虑社区医疗、“新农合”用药的现状，满足老百姓基本用药的需要和基本医疗保障的可及性。
, 百拇医药
2.在社区医疗机构全面推行零差价、零利润的政策，势必影响到整个医院系统现有的药品集中招标采购政策——原有的医药流通体制改革必将有一轮重大的调整，大多数医药生产企业、商业将在医药供应链倾向公共产品、公益化的过程中面临两难选择：要么进入公共产品供应链体系，转型和部分转型为公共产品的提供者；要么退出社区医疗市场。许多医药商业也将调整自己的业务结构，依靠与招标主管部门的关系，彻底转型为单纯的配送商。果真如此，整个医药市场的震荡将是可以预见的，大多数医药工商企业的反弹也将非常强烈。如果我们的医改是渐进式的，并且是可以预期的话，相信新医改方案的这些内容将有所调整。
综上，笔者认为，此项医改的全面推进，不仅涉及到各类保障制度现有和将来的各种融合、平衡、科学筹资与支付问题，还会涉及到支付方式、中央政府与地方政府投入比例、地区间的不平衡等经济环境因素，以及此项制度建设与医疗体制改革、规范医药生产流通市场的联动。改革不是个短期工程，我们有理由相信，医改会在争议中不断调整完善。, 百拇医药
编者按
有业内人士这样形容医改的行进历程——医改，就是一改、二改、三改，不断地、持续性地改下去。是的，医改，不可能毕其功于一役。虽然我国的医改已进行了二十多年，但却仍以“不成功”为上次医改的公告语。那么，这一次医改成功的胜算又有多少呢？
正如世界各国医改所显示的，当权力结构较为稳定、利益集团主导或影响政府的执政思路和执行能力时，所有的改革都不可能是轻而易举、一蹴而就的。也正是基于这样的认识，让我们有很多的理由期待中国的医改将持续地改下去。正如一位著名经济学家所言，惟有改革，持续不断地改革，才是医改惟一正确的方向。
本文中，作者将“政府主导还是市场主导”称为一个伪命题；同时他认为，《深化医药卫生体制改革(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)中关于“医药分开”的部分似乎并未触及其关键部位，零售药店的社会地位也没有得到体现。而医改方案也将在争议中不断调整，在调整中完善。望仁者见仁，智者见智。
, 百拇医药
《征求意见稿》引发了业内热议，笔者在研读后也有了自己的一番体会。其中，“政府主导还是市场主导”，以及“医药分开”等问题更让笔者有话要说。
政府与市场不可割裂
有些人把这次医改的根本分歧，总结为政府主导派与市场主导派之间的争论。在笔者看来，业内所争论的“政府主导还是市场主导”其实是一个伪命题。
改革开放30年，中国经济(包括医药经济)得益于市场化改革，这是毋庸置疑的。但市场化释放市场主体投机逐利的本性，也的确带来了一些问题，如贫富分化严重等。而加大政府对经济的干预，特别是对一些公共品和准公共品有效供给提供强有力的保障，是各国都承认的市场经济国家政府的基本职能之一。从这个意义上看，市场派人士主张取消和限制政府的主导作用是不能成立的。当然，这并不是要否定市场的力量和它的作用，毕竟我们身处的社会，市场交易原则已经深入人心，甚至政府也成为市场经济的重要构成部分。所以说，政府离不开市场，市场也离不开政府，割裂两者，对立两者，结果会是荒谬的。因此，笔者认为，围绕医改方案抛出的这个命题，是一个伪命题。
, 百拇医药
改革仍需全面考虑
在笔者看来，《征求意见稿》中有一些地方态度似乎并不明确，比如，关于“医药分开”的部分似并未触及其关键部位，而在人们生活中越来越重要的零售药店的社会地位也未被提及。
1.“医药分开”循序渐进时
我们理解的“医药分开”，并非财政预算、企业与医院利益的“医药分开”，这种“医药分开”就是在西方发达国家也很难真正实施。笔者认为，所谓的“医药分开”应包括几点：首先是门诊药房从医院药房中分离出去。现阶段要让社会零售药店与门诊药房处于相同或相当的竞争地位，即零售药店要能分享医生处方。其次，建立“医生诊疗处方，药师审方调配”的现代医药流通体制——医院主要靠提高医疗服务水平或质量求得生存发展，专业药店以卖药为自己的主营收入，而患者在自我药疗意识不断加强的情况下，可以自主选择就医买药的合法场所。
当然，我国药师(特别是零售药店的执业药师)的整体水平还较低，药师数量、药学知识、审方调配的素养和训练尚未步入正轨。受客观条件所限，我们所主张的“医药分开”，也只能分阶段、有步骤地进行。
, 百拇医药
2.零售药店地位有待提升
众所周知，目前我国的医药零售市场构成两大终端，一是医院，二是药店。虽然从市场份额和竞争地位来看，药店明显低于医院，但十几年的经营发展，已经使药店终端在整个医药零售市场上占据越来越重要的位置。我国的零售药店约有35万家，从业人员也超过了300万人，随着消费者自我药疗意识和健康消费水平的提高，药店终端市场的扩容和壮大也将是一个不可阻挡的趋势。这些年来，由于医院普遍存在着药价虚高、看病难等现象，零售药店，特别是平价药房，以其低廉的价格和快捷的服务，吸引了不少患者自主选药、购药，其与医院系统已经形成了较为明显的竞争关系。如果此次医改只强化医院系统的作用，忽视药店系统，将加剧不公平竞争的程度。
此外，我国的医药健康产业已形成了可以相互补充、相互促进、医药互动的供应链体系，用政府的力量或医改的政策来强化医院供应链系统，而削弱药店供应链系统，显然也不是和谐社会、健康社会的价值取向和改革目标。
, 百拇医药
前进脚步不会停止
医改的意见征求早已结束，而社会各界对医改最终方案翘首以盼的姿势却在一直保持着。笔者认为，“中央政府制订总方案——地方政府细化试点——中央政府调整原方案——地方政府细化试点”的循环方式有可能显现。
值得注意的是，某些权力部门或利益集团或许会把医改方案的实施当成一次获取市场资源的狂欢盛宴；某些市场经营主体将会因为在公共产品供应链中缩小发展空间而感到步履维艰；主导医改的政府或相关职能部门将会因为医改所涉及原有利益方权益的调整和反弹而左右为难。而医改方案将一改再改，左右平衡，上下平衡。即争议不会停止，调整也将持续。比如：
1.国家基本药物目录。原定将入选的500个左右药品品种，很有可能扩展到1000个以上，以强调基本药物目录的权威性、统一性、集中性；或者相反，下调为200个左右。往上调，主要是考虑与原有医保目录接轨；往下调，主要是考虑社区医疗、“新农合”用药的现状，满足老百姓基本用药的需要和基本医疗保障的可及性。
, 百拇医药
2.在社区医疗机构全面推行零差价、零利润的政策，势必影响到整个医院系统现有的药品集中招标采购政策——原有的医药流通体制改革必将有一轮重大的调整，大多数医药生产企业、商业将在医药供应链倾向公共产品、公益化的过程中面临两难选择：要么进入公共产品供应链体系，转型和部分转型为公共产品的提供者；要么退出社区医疗市场。许多医药商业也将调整自己的业务结构，依靠与招标主管部门的关系，彻底转型为单纯的配送商。果真如此，整个医药市场的震荡将是可以预见的，大多数医药工商企业的反弹也将非常强烈。如果我们的医改是渐进式的，并且是可以预期的话，相信新医改方案的这些内容将有所调整。
综上，笔者认为，此项医改的全面推进，不仅涉及到各类保障制度现有和将来的各种融合、平衡、科学筹资与支付问题，还会涉及到支付方式、中央政府与地方政府投入比例、地区间的不平衡等经济环境因素，以及此项制度建设与医疗体制改革、规范医药生产流通市场的联动。改革不是个短期工程，我们有理由相信，医改会在争议中不断调整完善。, 百拇医药