肝癌肝移植术后食管转移
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1例肝癌患者经由肝移植术后,先后发现移植肝肿瘤和食管肿瘤。食管肿瘤到底源于何处,是原发肝癌转移而来还是第二原发肿瘤?移植肝的肿瘤又来源于何处,是原发肝癌转移而来还是食管肿瘤转移而来(在食管肿瘤为第二原发肿瘤的前提下)?
病例摘要
患者,男性,50 岁,因“ 肝癌肝移植术后3 年,吞咽不适进行性加重5 月余”于2007 年6月收入院。
2004 年7 月,患者因肝细胞性肝癌(以下简称肝癌)、肝硬化、腹水、门静脉高压于复旦大学附属中山医院行经典原位肝移植手术。术后病理示:肝右叶肝细胞性肝癌,伴门静脉癌栓形成(图1)。免疫组化检测:甲胎蛋白(AFP)(+);Hepa(+)。术后患者行化疗共9疗程,方案包括表柔比星(表阿霉素)、顺铂和5- 氟尿嘧啶(5-FU)。化疗后患者持续他克莫司(FK506)治疗中。
2007年4月患者行腹部CT检查时发现移植肝右叶一个3cm直径的肿块,临床诊断为肝癌的移植肝转移,行经皮肝动脉化疗(顺铂和5-FU)和经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)。
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患者自述自2007年1月起出现吞咽困难及进食疼痛,时未予重视,5 月因症状加重来医院就诊。
既往史 患者有乙肝病毒感染史30年,1997年曾因肝硬化、脾功能亢进行脾切除术。
入院查体 KPS 评分90分,双锁骨上未及明显肿大淋巴结。双肺叩诊清音,呼吸音清,未及明显干湿罗音。心率80 次/分,律齐,无明显病理性杂音。肝肋下未及、剑突下未及。生理反射存在,病理反射未引出。
实验室及辅助检查 血常规、肝肾功能、乙肝二对半检查均正常。AFP 350.3 μg/L(患者自发病以来AFP 变化情况见表1)。胸部CT:中段食管占位病变。腹部CT:肝移植后,肝TACE介入术后,目前肝内未见明确异常强化灶。
有图表
移植移植化疗后移植肝TACE 食管症
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术前术后转移前术后状加重
AFP(μg/L)
(正常≤10 μg/L) 855.3 50.1 20 655 100 350.3
诊治经过
食管镜检查:距门齿28~32 cm 中段食管前壁见一4cm 左右菜花样新生物。活检病理报告:食管上皮样细胞恶性肿瘤,倾向低分化癌。
点评:患者为中老年男性,既往有乙肝病毒感染史多年,因肝癌、肝硬化、脾功能亢进切脾,并于移植术前已出现腹水、门静脉高压。故患者的诊断在肝癌肝移植术后基础上,可考虑:①肝癌的移植肝转移,原发性食管癌(第二原发);②原发性食管癌(第二原发)伴移植肝转移;③肝癌的移植肝转移和食管转移。
为进一步明确诊断,复习了肝癌的病理切片和肿瘤标志物的免疫组化检查结果。
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HE 染色病理切片示:2004 年的肝癌与食管病灶的组织和细胞学形态相同,主要表现为巢片状上皮样透明细胞(图2),为上皮样细胞恶性肿瘤,倾向低分化癌。2004年的肝癌与食管肿瘤的免疫组化标志相同,都为AFP(+)、Hepa( +)、CK7( -)、CK19(-)(图3)。
患者最终诊断:肝癌移植术后,移植肝转移,食管转移。
点评:转移性食管癌临床表现为非特异性,可有吞咽不适、上消化道出血、贫血等。其组织学表现常见为黏膜下层凸起而黏膜表面正常;少见的亦可有息肉状肿块,黏膜糜烂、溃疡,食管狭窄等。它可来源于恶性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、结直肠癌和甲状腺癌等。但肝癌食管转移的报道极为罕见。组织病理学可为鉴别诊断提供重要参考及依据。
2007 年6 月,患者接受了食管病灶外放射治疗,6MV X线,肿瘤剂量60 Gy/30 f/6 w。患者最近(2008 年11 月)随访食管病灶无明显复发迹象。
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点评:食管原发肿瘤常规分割放疗疗效,国外报道5 年生存率为6.0% ,国内为7.6%~15.3% ,失败原因主要为局控失败(70%~80%)及远处转移(10%~20%),偶有出血穿孔(5%~10%)。肝癌食管转移患者若病灶范围局限且患者一般情况尚可,亦可考虑用放疗控制食管病灶。
病例讨论
肝癌常见的远处转移部位包括肺(46.3% )、淋巴结(30.3% )、腹膜内位器官(18.5%)、腹膜(17.2%)、肾上
腺(12.5%)及骨(11.2%)等,较为罕见的转移部位包括心脏、梨状隐窝、鼻中隔及食管。有关肝癌食管转移的报告经
PubMed搜索发现仅8例(表2)。
肝癌患者发生食管转移的
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可能机制为肝癌并发的门静脉高压及免疫抑制。根据新川(Arakawa)等报告的55 例肝癌合并肝硬化患者的尸检报告,12例(21.8%)存在胃壁、食管壁癌栓。众所周知,肝硬化门脉高压时会出现属支逆流,门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放,其中一支即由门静脉经胃左和胃短静脉流入食管静脉丛。癌栓经此途径由门静脉进入食管下段甚至中段,然后形成食管转移。然而,在临床上肝癌发生食管转移的病例却并不多见。这主要因为肝癌的疗效比较差,患者在被诊断为肝癌后不久便死于肿瘤或食管静脉曲张破裂出血,食管转移的临床症状来不及显现。
本例患者的肝癌食管转移发生在肝移植术后,可能与长期使用抗排异的免疫抑制剂有关。接受器官移植的患者更易
发生肝外恶性肿瘤,主要包括移植术后淋巴细胞增生性疾病
(PTLD)和非淋巴系的实体肿瘤。总结文献发现,肝移植术后发生的食管癌至今共报告19例,均为第二原发性肿瘤,其中鳞癌14例(74%),腺癌(包括贲门及胃食管交界处)4例(21%)。同时,长期使用免疫抑制药物的患者免疫系统中T辅助细胞明显减少,增加了患者发生远处转移的可能,也是造成这些患者预后不良的原因之一。
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在治疗方面,由这个病例来看,食管转移性肿瘤除控制原发病灶外,对已经出现症状者亦可进行放疗以控制转移灶及减轻症状。而移植后复发的肝内原发病灶在这个病例中经TACE治疗得到了控制。
表2
12345678
作者
Malenchini
Sohn
Nakajima
Sohara
Sohara
Kume
Cho
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Tsubouchi
年龄
不详
老年
48
54
46
56
50
63
性别
不详
男
, 百拇医药 男
男
男
男
男
男
报告年份
1953
1965
1986
2000
2000
2000
2003
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2004
症状
不详
厌食
不详
黑便
呕血
吞咽困难,柏油样便
吞咽困难,呕血
上消化道不适
食管转移部位
食管壁
下段腔内息肉状
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下段
中下段
中段
下段
不详
下段
AFP(μg/L)
不详
不详
不详
4987
990
12200
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↑
4130
治疗
不详
无
不详
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RT+TAI
-
预后
不详
8月左右死亡
不详
, 百拇医药 1月后死亡
1月后死亡
2月后死亡
死亡
3月后死亡
死因
不详
不详
不详
肝、呼吸功能衰竭
肝功能衰竭
肝功能衰竭
不详
, 百拇医药
肝功能衰竭
尸检后证实的转移部位
不详
肺,脾脏
小网膜,胃,食管下段,胰腺,左半膈肌,左肾上腺
双肺,食管,右肾上腺,心室壁
双肺,食管,胃,淋巴结
食管,门脉,脾,胆囊,胆总管,膈肌,双肾上腺,肺
不详
未得到尸检允许
RT:放射治疗TAI:经导管动脉灌注化疗, 百拇医药