日新月异 异彩纷呈 卒中领域年度评说(一)——聚焦缺血性卒中
回望2008年,全球神经病学基础和临床研究处于日新月异的发展和变化中,在此基础上,卒中领域取得了异彩纷呈的成果,已经或即将对现行卒中医疗标准起到有证可循的重要指导作用。新年伊始,回顾卒中领域精彩片段,深入剖析研究动态,对我国这一致残率首位、致死率第二位的卒中大国必将有所裨益。
缺血性卒中静脉溶栓 破冰之旅
自1995年国家神经疾病及卒中机构(NINDS)试验发表以来,急性卒中治疗领域的最大进步莫过于2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的欧洲急性卒中协作组(ECASSⅢ)研究。该多中心研究入选821例急性缺血性卒中患者,在症状发生后3~4.5h内随机静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或安慰剂治疗。结果表明,急性卒中患者溶栓治疗安全有效,即使在卒中发生3h后溶栓也有益处。
美国加利福尼亚大学神经学系莱登(Lyden)教授在同期发表的述评中指出,上述研究结果肯定了溶栓治疗的有效性,即使时间窗延长也无安全顾虑。基于现有研究,仅有约1/3急诊卒中患者处于合适的时间窗并符合急性溶栓标准,仅有4%的卒中患者接受了rt-PA治疗,Lyden教授强调,必须停止对溶栓治疗抱有迟疑态度,以免使大量患者丧失有效治疗机会。同时,他呼吁出台相关政策和策略以保证患者立即被确诊并治疗,并应根据有效的转归数据来选择和指定急性卒中治疗中心,同时将患者转诊至上述中心。
, http://www.100md.com
2008年,另一项缺血性卒中急性期溶栓试验(EPITHET)发表在《柳叶刀神经病学》杂志上。该研究旨在评价起病时间为3~6h的超早期缺血性卒中患者给予组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是否安全有效。研究发现,虽然t-PA未能显著减缓脑梗死面积增加的速度,但t-PA组再灌注率较高,且再灌注能显著改善患者临床转归,因此有必要进行更大规模的Ⅲ期临床研究。
溶栓后颅内出血风险评估 日趋成熟
急性脑梗死患者静脉应用t-PA溶栓后发生颅内出血一直是困扰临床的重要问题,溶栓后出血(HAT)评分为临床溶栓决策提供了参考。HAT评分作为一种简便、实用的量表,可对溶栓后颅内出血风险进行分层,但尚待在较大样本队列研究中进行前瞻性验证,以更好地应用于临床决策。
波士顿急性卒中影像评分(BASIS)可预测急性缺血性卒中患者的预后。BASIS包括非强化CT(NCCT)、CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)数据,当CTA、MRA提示颈内动脉、近端大脑中动脉、基底动脉闭塞,或NCCT、MRI提示病变明显时,可判定为“大卒中(MajorStroke)”,其他情况归为“小卒中(MinorStroke)”。将BASIS与艾伯塔卒中项目早期CT评分(ASPECT)进行比较,前者对急性卒中预后的判断优于后者。
, 百拇医药
缺血性卒中机械血管开通 生机无限
随着血管腔内治疗的发展,越来越多的机械治疗手段被证实在恢复缺血性卒中患者闭塞血管血流方面前景良好。Penumbra系统是一种用于大血管血栓栓塞所致急性脑梗死的新型取栓装置。该装置通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制实现血管内取栓(图1)。经早期临床实践后推荐,部分急性缺血性卒中患者可应用该装置以获得血管再通。
图1 Penumbra系统
莱瑟(Latha)等在系统综述(涉及114篇急性缺血性卒中经皮取栓装置相关文章)中比较临床试验性研究与基线匹配的队列研究后发现,接受机械取栓治疗的患者获得良好预后的可能性是队列研究中患者的14.8倍(P<0.001),证实了经皮机械取栓治疗急性缺血性卒中的可行性,为不符合静脉溶栓时间窗的患者提供了另一种治疗方法(图2)。
图2 其他取栓装置
, http://www.100md.com
远程卒中医疗 应运而生
卒中的病理生理特点要求患者在症状出现后短时间内即得到治疗,FDA批准3h为静脉应用t-PA溶栓的时间窗。目前,大部分社区医院尚不具备t-PA溶栓条件,或缺乏成熟的治疗流程(经验),导致溶栓并发症多见,而转至三级医院可能使患者丧失最佳治疗时机。此种情况下,需要三级医院对社区医院中急性卒中患者的治疗给予指导,并帮助制定溶栓策略。处理方式包括:将患者转至三级医院(转运-治疗,即Ship-Drip),卒中专家为社区医院会诊(会诊-治疗,即Trip-Treat)或通过Telestroke进行远程卒中医疗(转运和治疗,即Ship&Drip)(图3)。
图3 Telestroke设备
关于实时、双通道、数字化数据传送设备“STRokEDOC”(图4)的一项随机对照研究(STRokEDOC研究)发现,远程卒中医疗组的正确治疗决策率高于对照组。此外,远程医疗系统被证实可提高溶栓率,减少颅内出血发生及技术并发症,改善医学资料搜集,适用于临床实践。
, 百拇医药
图4 STRokE DOC设备
我国缺血性卒中医疗质量标准 悄然的春意
我国作为卒中大国及卒中复发率最高的地区之一,卒中预防及治疗形势十分严峻。值得庆幸的是,我国持续性医疗质量改进模式已初步建立,该模式涉及患者、医师、医院、医保、政府等多个环节,围绕医疗资源及服务质量进行评价-干预-实践-改进-再评价-再干预的策略。
构建卒中中心是提高我国卒中医疗质量的关键,初级卒中中心要求能为患者提供初步急性期治疗,安全有效地给予包括t-PA在内的治疗措施,若有卒中单元,可直接将患者收治入院。高级卒中中心要求能治疗复杂病例,提供高级技术治疗(如弹簧圈、支架)及关键领域训练有素的专家(神经内科、神经外科、神经放射科等)。此外,借鉴欧美经验,建立完善的初级卒中中心认证体系已是箭在弦上。
目前卫生部已出台结合我国医疗现状的缺血性卒中质量控制指标,包括:
, 百拇医药
◆卒中接诊流程:15min完成神经科评价;45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
◆房颤患者的抗凝治疗。
◆3h内静脉t-PA治疗。
◆入院48h内阿司匹林治疗。
◆评价血脂水平并给予他汀治疗。
◆评价吞咽困难。
◆预防深静脉血栓形成。
◆出院时处方阿司匹林或氯吡格雷。
◆卒中患者的健康教育。
◆戒烟建议或戒烟治疗。
◆住院1w内接受血管功能评价。
◆平均住院日或住院费用。
由此可见,我国缺血性卒中医疗质量标准已初具雏形,相信随着医疗质量改进模式和卒中质控标准的推广应用及不断完善,我国卒中医疗服务质量必将明显提高。
(未完待续), http://www.100md.com
缺血性卒中静脉溶栓 破冰之旅
自1995年国家神经疾病及卒中机构(NINDS)试验发表以来,急性卒中治疗领域的最大进步莫过于2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的欧洲急性卒中协作组(ECASSⅢ)研究。该多中心研究入选821例急性缺血性卒中患者,在症状发生后3~4.5h内随机静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或安慰剂治疗。结果表明,急性卒中患者溶栓治疗安全有效,即使在卒中发生3h后溶栓也有益处。
美国加利福尼亚大学神经学系莱登(Lyden)教授在同期发表的述评中指出,上述研究结果肯定了溶栓治疗的有效性,即使时间窗延长也无安全顾虑。基于现有研究,仅有约1/3急诊卒中患者处于合适的时间窗并符合急性溶栓标准,仅有4%的卒中患者接受了rt-PA治疗,Lyden教授强调,必须停止对溶栓治疗抱有迟疑态度,以免使大量患者丧失有效治疗机会。同时,他呼吁出台相关政策和策略以保证患者立即被确诊并治疗,并应根据有效的转归数据来选择和指定急性卒中治疗中心,同时将患者转诊至上述中心。
, http://www.100md.com
2008年,另一项缺血性卒中急性期溶栓试验(EPITHET)发表在《柳叶刀神经病学》杂志上。该研究旨在评价起病时间为3~6h的超早期缺血性卒中患者给予组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是否安全有效。研究发现,虽然t-PA未能显著减缓脑梗死面积增加的速度,但t-PA组再灌注率较高,且再灌注能显著改善患者临床转归,因此有必要进行更大规模的Ⅲ期临床研究。
溶栓后颅内出血风险评估 日趋成熟
急性脑梗死患者静脉应用t-PA溶栓后发生颅内出血一直是困扰临床的重要问题,溶栓后出血(HAT)评分为临床溶栓决策提供了参考。HAT评分作为一种简便、实用的量表,可对溶栓后颅内出血风险进行分层,但尚待在较大样本队列研究中进行前瞻性验证,以更好地应用于临床决策。
波士顿急性卒中影像评分(BASIS)可预测急性缺血性卒中患者的预后。BASIS包括非强化CT(NCCT)、CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)数据,当CTA、MRA提示颈内动脉、近端大脑中动脉、基底动脉闭塞,或NCCT、MRI提示病变明显时,可判定为“大卒中(MajorStroke)”,其他情况归为“小卒中(MinorStroke)”。将BASIS与艾伯塔卒中项目早期CT评分(ASPECT)进行比较,前者对急性卒中预后的判断优于后者。
, 百拇医药
缺血性卒中机械血管开通 生机无限
随着血管腔内治疗的发展,越来越多的机械治疗手段被证实在恢复缺血性卒中患者闭塞血管血流方面前景良好。Penumbra系统是一种用于大血管血栓栓塞所致急性脑梗死的新型取栓装置。该装置通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制实现血管内取栓(图1)。经早期临床实践后推荐,部分急性缺血性卒中患者可应用该装置以获得血管再通。
图1 Penumbra系统
莱瑟(Latha)等在系统综述(涉及114篇急性缺血性卒中经皮取栓装置相关文章)中比较临床试验性研究与基线匹配的队列研究后发现,接受机械取栓治疗的患者获得良好预后的可能性是队列研究中患者的14.8倍(P<0.001),证实了经皮机械取栓治疗急性缺血性卒中的可行性,为不符合静脉溶栓时间窗的患者提供了另一种治疗方法(图2)。
图2 其他取栓装置
, http://www.100md.com
远程卒中医疗 应运而生
卒中的病理生理特点要求患者在症状出现后短时间内即得到治疗,FDA批准3h为静脉应用t-PA溶栓的时间窗。目前,大部分社区医院尚不具备t-PA溶栓条件,或缺乏成熟的治疗流程(经验),导致溶栓并发症多见,而转至三级医院可能使患者丧失最佳治疗时机。此种情况下,需要三级医院对社区医院中急性卒中患者的治疗给予指导,并帮助制定溶栓策略。处理方式包括:将患者转至三级医院(转运-治疗,即Ship-Drip),卒中专家为社区医院会诊(会诊-治疗,即Trip-Treat)或通过Telestroke进行远程卒中医疗(转运和治疗,即Ship&Drip)(图3)。
图3 Telestroke设备
关于实时、双通道、数字化数据传送设备“STRokEDOC”(图4)的一项随机对照研究(STRokEDOC研究)发现,远程卒中医疗组的正确治疗决策率高于对照组。此外,远程医疗系统被证实可提高溶栓率,减少颅内出血发生及技术并发症,改善医学资料搜集,适用于临床实践。
, 百拇医药
图4 STRokE DOC设备
我国缺血性卒中医疗质量标准 悄然的春意
我国作为卒中大国及卒中复发率最高的地区之一,卒中预防及治疗形势十分严峻。值得庆幸的是,我国持续性医疗质量改进模式已初步建立,该模式涉及患者、医师、医院、医保、政府等多个环节,围绕医疗资源及服务质量进行评价-干预-实践-改进-再评价-再干预的策略。
构建卒中中心是提高我国卒中医疗质量的关键,初级卒中中心要求能为患者提供初步急性期治疗,安全有效地给予包括t-PA在内的治疗措施,若有卒中单元,可直接将患者收治入院。高级卒中中心要求能治疗复杂病例,提供高级技术治疗(如弹簧圈、支架)及关键领域训练有素的专家(神经内科、神经外科、神经放射科等)。此外,借鉴欧美经验,建立完善的初级卒中中心认证体系已是箭在弦上。
目前卫生部已出台结合我国医疗现状的缺血性卒中质量控制指标,包括:
, 百拇医药
◆卒中接诊流程:15min完成神经科评价;45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
◆房颤患者的抗凝治疗。
◆3h内静脉t-PA治疗。
◆入院48h内阿司匹林治疗。
◆评价血脂水平并给予他汀治疗。
◆评价吞咽困难。
◆预防深静脉血栓形成。
◆出院时处方阿司匹林或氯吡格雷。
◆卒中患者的健康教育。
◆戒烟建议或戒烟治疗。
◆住院1w内接受血管功能评价。
◆平均住院日或住院费用。
由此可见,我国缺血性卒中医疗质量标准已初具雏形,相信随着医疗质量改进模式和卒中质控标准的推广应用及不断完善,我国卒中医疗服务质量必将明显提高。
(未完待续), http://www.100md.com