新证实的有癌变潜能的大肠息肉
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随着我国大肠癌发生率逐年递增,人们越来越重视其主要的癌前疾病——大肠息肉。传统观念认为,腺瘤样息肉是癌前疾病,而其他则多为良性。但近年研究证实,部分增生性息肉、锯齿状腺瘤样息肉等亦有明显癌变倾向。本文简要讨论具有癌变潜能的增生性息肉、锯齿状息肉和错构瘤性息肉综合征的临床问题。
增生性息肉
加拿大学者贾西(Jass)等论述了增生性息肉特性,将息肉分为两种类型,其中Ⅰ型者较大,具有锯齿状腺瘤样息肉特征并伴有异型增生.
而美国学者托尔拉科维奇(Torlakovic)等分析了散发增生性息肉的组织学特征,又将息肉分为3个主要亚型,即微泡状黏蛋白型锯齿状息肉(MVSP)、杯状细胞型锯齿状息肉(GCSP)和黏蛋白缺失型.
MVSP的隐窝上部有大量富含微泡的柱状细胞,锯齿状结构显著。在某些位于近侧结肠的病变中,这种锯齿状结构甚至沿隐窝向下延伸.
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GCSP的隐窝上部和表面被覆许多成熟杯状细胞,锯齿状结构不如前者显著。以后的分子生物学研究结果有力地支持该分类方法。
锯齿状息肉
锯齿状息肉也称锯齿状腺瘤样息肉,包括异常隐窝灶、混合型息肉、传统锯齿状腺瘤样息肉(TSA)和无蒂锯齿状腺瘤样息肉(SAA,包括Ⅰ型增生性息肉),它们虽然在形态学上存在一些共同特征,但分子生物学特征差异显著,其癌变途径被称为“锯齿状途径”,与传统腺瘤性息肉不同。关于锯齿状息肉的研究结果正在改变大肠癌发生机制的传统观点.
1.传统锯齿状腺瘤TSA与增生性息肉和腺瘤样息肉同样好发于左半结肠,直肠和乙状结肠多见。TSA通常隆起,直径<1.5cm,细胞异型性(核细长、深染、极性紊乱)较一致,但不如腺瘤显著。隐窝不规则,有分枝,密集.
TSA的异型上皮从基底向上生长,其表面是分化程度不等的成熟上皮,可形成明显的锯齿状结构,这与腺瘤不同。外形呈息肉样,内镜下易被发现。这种息肉可能由增生性息肉发展而来,它们不仅形态学上相似,分子生物学上也较一致.
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2.无蒂锯齿状腺瘤SSA被认为是增生性息肉的一个变异体,是从增生性息肉到癌的一个过渡状态,有许多MVSP的特征.
SSA典型特征是无蒂,位于右半结肠,多见于中年女性,往往较大,有特征性的结构异常,即隐窝常呈烧瓶型,基底部扩张、有分枝,可与黏膜肌平行生长,形成倒T字型或L型。偶尔隐窝可疝入黏膜肌,这种表现易与肿瘤混淆.
SSA隐窝中部狭窄,表面可扩张呈绒毛状。其基底部和表面均可见锯齿状结构,有成熟的柱状细胞、杯状细胞和胃小凹细胞型细胞。隐窝增生带出现异常,呈非对称性,核分裂可在隐窝上部,但不如腺瘤多见。核小深染,无核仁,核浆比例低于腺瘤。与腺瘤和TSA不同,SSA的隐窝上皮无明显异型性,这是其诊断要点.
3.锯齿状癌变途径近年来的一些证据表明,锯齿状息肉存在癌变倾向.
有研究显示,37%锯齿状腺瘤有明显的异型增生灶,10%有黏膜内癌。大样本研究显示,5.8%大肠腺癌与临近的锯齿状腺瘤有关,其中一半在盲肠。目前认为,多发性锯齿状息肉(增生性息肉病)患者的大肠癌危险升高。以前有这种患者合并癌变的病例报道,其中约半数与腺癌有关.
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10%~15%的散发性大肠癌有微卫星不稳定性,高度微卫星不稳定性癌中黏蛋白MUC2和MUC5高表达,锯齿状息肉也有同样的变化。这为锯齿状息肉至少是微卫星不稳定散发癌的癌前病变提供了强有力的支持。有学者称,80%大肠癌是由腺瘤样息肉相关的腺瘤-癌途径所致,另20%则由锯齿状息肉途径发展而来。
错构瘤性息肉综合征
错构瘤性息肉综合征可以是正常组织的异构现象,可以是一种或几种组织过度生长的肿瘤,也可以是非肿瘤性局限性肿瘤样增生,包括以异常和紊乱方式排列的正常组织.
1.遗传性家族性息肉病(Familialadenomatouspolyposis,FAP)FAP发生率为约1/8000,70%~90%有腺瘤样息肉突变。以结肠息肉和十二指肠息肉为主,半数伴胃息肉,常为胃底腺息肉或错构瘤。扁平化FAP或称Lynch综合征(遗传性非息肉性大肠癌),多发于近端结肠,呈扁平息肉.
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2.幼年性息肉病(Juvenilepolyposis)幼年性息肉病单发或多发,与大肠癌发病危险升高相关。由正常上皮组织与黏膜固有层的结缔组织成分组成,腺体呈囊性扩张.
3.家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病(Peutz-Jeghers综合征)该病为常染色体显性遗传,弥散性多发性息肉和遗传性皮肤黏膜色素斑,错构瘤,由上皮组织和来源于黏膜肌层的平滑肌组织构成。组织病理学特征:腺上皮为树枝状结构、发育良好的平滑肌,约2%~3%有癌变危险.
4.遗传性肠息肉综合征(Gardner综合征)该病为胃肠道多发性息肉、表皮囊肿和骨瘤,胃部病变鲜恶变.
5.息肉、色素沉着、脱发、爪甲营养不良综合征(polyposispig-mentationalopecia-onycholrophiasyndrome,Cronkhite-Canada综合征)息肉、色素沉着、脱发和指甲营养不良综合征,可包含管状组织和黏液性囊肿,有一定的癌变率.
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6.多发性错构瘤综合征(Cowden综合征)该病为胃肠道多发性息肉伴面部小丘疹、肢端角化病和口腔黏膜乳突样病变。发病年龄为13~65岁,25岁前多见,男女比为1∶1.5。40%合并恶性肿瘤,主要为乳腺癌、甲状腺癌等。
图1暗淡的无蒂增生性息肉
图2增生的黏液腺扩张、分支呈锯齿状
图3上面箭头系典型的腺瘤样息肉,下面箭头系无蒂锯齿状腺瘤样息肉
备忘录
需要注意的是,除了腺瘤样息肉和较多的具有遗传背景的、多发息肉为特征的错构瘤性息肉综合征以外,各种锯齿状息肉有一定的癌变倾向。这提醒我们不能因为是“增生性 的息肉”而放弃随访。, http://www.100md.com