老年人群调脂防治冠心病的现况与对策
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编者按
血脂异常是心血管疾病的独立危险因素,血脂水平有随年龄增长而升高的趋势,积极调脂治疗可显著降低冠脉事件、卒中及死亡发生率。与常规剂量他汀治疗相比,强效或大剂量他汀类药物强化降脂增加了安全性顾虑。
在我国,高脂血症患病率高、知晓率低、控制不足。
为了更好地贯彻《中国成人血脂异常防治指南》(简称《中国指南》)和《血脂康临床应用的中国专家共识》(简称《中国共识》),规范降脂治疗,我们特约上海复旦大学附属华山医院李勇教授,对我国人口老龄化与心血管病流行趋势,他汀类药物对老年人调脂治疗的利弊,以及血脂康的调脂作用进行解析与论述。
我国约有4075万例老年高脂血症患者,4位老人中至少有1人血脂异常。但我国居民对血脂异常的危害认识不足,知晓率仅为21%,控制率才16%左右。
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多项国际大型临床研究不断展示老年患者从他汀类药物降脂治疗中获益的循证医学证据。积极调脂治疗首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,这是防治心血管病的综合措施之一。长期坚持他汀类药物治疗可达到减少心血管事件和延长寿命的目标。日本成人高胆固醇血症一级预防(MEGA)研究和中国冠心病二级预防研究(CCSPS)给予我们重要启示,对于轻中度胆固醇升高的东方人群,应用常规剂量他汀治疗,能安全有效地降低冠心病(CHD)事件危险。
对老年患者降脂治疗的思考
1.LDL-C水平与心血管事件
临床医生不仅需要理解LDL-C目标值,更重要的是理解治疗达标对减少临床事件的重要意义。
LDL-C降低幅度与心血管危险 数项国际一级预防试验观察了使用他汀类药物降低LDL-C与CHD事件危险的关系(表1)。结果显示,随着LDL-C水平的降低,CHD事件危险性也呈显著降低趋势。
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表1 一级预防试验LDL-C降低幅度与心血管危险
WOSCOPS:西苏格兰冠心病预防研究,AFCAPS/TexCAPS:空军/得州冠状动脉粥样硬化预防研究,ALLHAT-LLT:抗高血压和降脂治疗预防心脏事件-降脂试验,ASCOT:盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究,CARDS:阿托伐他汀糖尿病协作研究,MEGA:日本高胆固醇血症成人一级预防研究。
LDL-C目标值与血脂水平分层达标 降脂达标能使大多数高脂血症患者获得降低心血管事件和心血管病死亡率及总死亡率的临床益处。但是应根据不同危险分层,在不同的LDL-C水平开始他汀类药物治疗,并使其达到不同的目标水平。
2. 老年患者的特点与用 药安全性
对老年人调脂治疗要考虑安全性。特别是对80岁以上的瘦弱老年女性患者使用他汀治疗,更应认真评估,慎重权衡风险与利益,以免发生严重不良反应。
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年人病理生理特点突显安全的重要性 衰老、肝肾等多脏器功能减退、患有多种疾病、对药物的耐受性差以及心血管危险因素并存,使机体对药物代谢作用减弱,因而老年人接受他汀强化降脂易发生肝功能损害等不良反应。尤其是在>75岁的老年患者中,47%常同时服用≥5种药物,使发生药物相互作用的可能性增加。
老年人调脂治疗的利弊权衡 他汀类药物可显著降低CHD危险性,但他汀类药物在使患者获益的同时,亦存在潜在的药物剂量依赖性副作用,对老年患者强化降脂应权衡利弊。老年患者应用他汀类药物的剂量常常因为安全性考虑而不能盲目加大,一定程度的调脂(LDL-C降低20%)即可更多降低CHD事件发生率。
3. 药物剂量与降脂效果
研究显示,并非他汀类药物的治疗剂量加倍,降脂作用也加倍。
临床疗效与LDL-C达标率不一致 研究显示,普伐他汀治疗可使致死和非致死性心肌梗死(MI)、心血管病死亡、全因死亡、需血运重建[经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠脉旁路移植术(CABG)危险均显著降低。但仅有20%的患者能达到LDL-C为112mg/dl的标准。
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剂量增加与LDL-C降低程度不呈线性关系 标准剂量他汀可使LDL-C降幅达30%左右,剂量加倍降幅仅增加5%~7%,达最大允许剂量时降低也不超过50%。对治疗前LDL-C>150mg/dl的患者,单用他汀难以将LDL-C降至70mg/dl以下。
增加他汀剂量不能同比获益 起始剂量他汀已使患者获益67%,继续增加剂量不再可能同比获益。
高龄与他汀剂量效应 使用相同剂量他汀治疗,老年患者的血脂水平比年轻患者多降低3%~5%。只需增加半倍剂量他汀就可使老年患者获得年轻患者增加一倍剂量所达到的使LDL-C再降低6%的疗效。
CCSPS:中国老年冠心病人群他汀治疗唯一循证医学研究
CCSPS的老年亚组(1280例),采用含天然他汀类成分的血脂康(0.6g/d,1天2次)治疗,平均随访4年、最长超过7年的结果,提供了中国老年冠心病二级预防的循证医学证据。
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1.血脂康减少老年亚组患者临床事件
血脂康治疗使老年亚组患者CHD事件危险降低41.3%、非致死性急性心肌梗死(AMI)发生率降低53.5%、经皮冠脉介入(PCI)术或CABG需求率降低51.2%(图1)。
图1 CCSPS显示血脂康减少老年亚组患者临床事件
2.血脂康降低老年亚组患者死亡危险
与非老年亚组相比,老年亚组患者接受血脂康治疗使总死亡率、冠心病死亡率和肿瘤死亡率降低更显著(图2),这提示,老年患者积极接受血脂康治疗有利于提高生活质量、挽救生命。
图2 CCSPS显示血脂康降低老年亚组患者死亡危险
3.血脂康减少老年患者肿瘤死亡事件
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CCSPS老年亚组研究第一次在人体临床试验中显示了血脂康减少肿瘤发生的益处,可使肿瘤发生率、死亡率、累计肿瘤风险比对照组分别降低57.6%、13.6%、39.2%。
4.血脂康治疗老年亚组实验室安全指标
CCSPS老年亚组研究显示,血脂康组丙氨酸转氨酶(ALT)升高大于正常上限(ULN)3倍者为6例(0.47%),高于ULN5倍者为0;肌酸激酶(CK)高于ULN10倍者为0,均与对照组无显著差异。
《中国指南》要求安全有效应用他汀
药物的安全性是依从性的关键 调脂治疗的最终目的是控制危险因素,降低心血管事件发生率。对于中国患者血脂并非绝对达标,一定程度地调节血脂异常,即可更多降低CHD事件发生率。
《中国指南》要求 根据不同对象进行危险评估,设定起始治疗要求和治疗目标值;按照降脂强度和安全性合理选用药物;LDL-C值达标或降低30%~40%;治疗前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状;合理确定剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量。
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CCSPS提示 老年CHD患者是再发心血管疾病的高危人群,血脂康含有的天然他汀及其他多种对人体有益成分,可给老年患者提供更多的益处和保护,可安全有效地广泛用于老年患者的冠心病二级预防。
《中国共识》指出血脂康适合中国老年人群长期使用
老年CHD一级预防 首选耐受性及安全性好的调脂药物;老年人胆固醇水平与死亡率并非正相关,其水平过低或过高均可能增加死亡风险;老年极高危患者需强化降脂以达到《中国指南》目标,但更应慎重。
应采用常规剂量血脂康长期治疗 大部分中国老年高脂血症患者的血脂水平以轻中度增高为主,调脂药首选常规剂量;对中国CHD患者调脂治疗,应重视东方人群循证医学证据。CCSPS证实,中国老年患者采用常规剂量血脂康长期治疗,可安全有效地调脂,并显著降低主要心血管事件。, 百拇医药