回望2008之一:消化道肿瘤筛查与诊断
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在世界范围内,消化道肿瘤的发病率和死亡率均很高,进展期消化道肿瘤的治疗效果仍不理想,因此,消化道肿瘤的筛查和早期诊断越来越成为国际消化学界关注的焦点。在过去的2008年,消化道肿瘤的筛查和诊断工作有了较大进展.
张澍田,教授,主任医师,博士研究生导师,现任中华医学会消化内镜分会副主任委员,中国医师协会消化医师分会副主任委员,中华医学会消化病学分会常委。在消化系早癌,尤其是食管癌发病机制以及早期诊断和早期治疗方面进行了长期系统的研究。课题获得国家自然基金、863 计划等多项基金的资助,发表学术论文130余篇,主编、参编学术书籍10 部。
筛查结直肠癌:指南在“领跑”
在2008年,3个重要的关于结直肠癌筛查的共识或指南陆续发表,还有其他一些重要的学术论文对临床实践有所启示。
《亚太地区结直肠癌筛查共识》这是亚太地区首个结直肠癌筛查共识,我国首都医科大学附属北京友谊医院作为成员单位参与了共识的起草和修订。该共识推荐便潜血试验(FOBT,包括愈创木脂法和免疫化学法)、纤维乙状结肠镜和结肠镜检查为结直肠癌的筛查方法。在医疗资源有限的国家,FOBT 应作为结直肠癌筛查的首选方法。
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该共识还建议筛查应从50 岁开始。因结直肠癌患者的近亲属患病风险高,其应更早接受筛查。对于结肠镜检查结果呈阴性的患者,10年内应复查。共识还提出,X线气钡灌肠双重对比造影及CT结肠成像不适合作为结直肠癌的首选检测方法。
《结直肠癌筛查指南》这份由美国预防服务特别工作组(USPSTF)发表的指南建议,对50~75 岁的成年人进行结直肠癌筛查,不推荐对筛查结果一直为阴性的75 岁以上人群和所有85 岁以上人群进行筛查。
该指南推荐高敏感性FOBT、乙状结肠镜检查联合FOBT及结肠镜检查为结直肠癌的筛查方法,即高敏FOBT每年1 次,乙状结肠镜检查每5 年1 次,联合高敏FOBT 每3年1 次,结肠镜检查每10 年1年1 次。同时,该指南提出,将CT结肠成像和粪便DNA 检测作为筛查手段的证据尚不充分。
《2008 年无症状普危人群结直肠癌和腺瘤性息肉早期检测指南》这是由美国癌症学会、美国结直肠癌多学会工作组和美国放射学会联合发布。指南提出,结直肠癌筛查的方法包括FOBT和粪便癌细胞DNA检查、可屈式乙状结肠镜检查、结肠镜检查、双重对比钡灌肠以及CT结肠成像等。
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临床医师应该让患者知道所有的结直肠癌筛查方法,如果患者愿意,应积极推荐可屈式乙状结肠镜检查或结肠镜检查,以准确诊断并进行后续可能的治疗。
其他研究因佩里亚莱(Imperiale)等对经初次结肠镜筛查无腺瘤者,在约5 年后再次进行结肠镜筛查,结果没有发现一例结直肠癌,但发现16.0%患者有一个或更多的腺瘤。研究者认为,初次结肠镜检查无结肠新生物的个体,5年后患结直肠癌的危险非常低,复查结肠镜的间隔可在5年或5年以上。
在具体的结直肠癌筛查方法研究方面,2008年也有许多进展:在用于结直肠癌筛查时,免疫化学法FOBT均比愈创木酯法FOBT更具优势;含23 个标志物的粪便DNA1 检测较传统的FOBT 无明显优势,而新开发的含3 个标志物的粪便DNA2 检测可检出更多结直肠肿瘤,但其假阳性率较FOBT高;检测粪便肿瘤M2型丙酮酸激酶在结直肠癌筛查中的作用很有限;CT结肠成像法对结直肠较大的病变敏感性较高,用于结直肠癌筛查时,还可以发现可能存在的腹部动脉瘤或结肠外腹部肿瘤。
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筛查胃癌和食管癌:“新旧”组合
迄今为止,胃癌的筛查方法仍主要包括X 线气钡双重对比造影、血清胃蛋白酶原测定及胃镜检查,只有日本等少数国家有全国性胃癌筛查计划,其他国家主要是一些针对高危人群进行筛查。
胃镜检查是筛查胃癌最准确的方法,血清胃蛋白酶原检测或钡餐在一些国家亦被列为初始的筛查工具,对有异常发现的患者再行胃镜检查。2008年,在日本新制定的胃癌筛查指南中,X 线气钡双重对比造影被推荐为自然人群中胃癌筛查的首选方法。
目前,我国尚无关于胃癌筛查的学会共识或指南。根据去年我科在甘肃武威胃癌高发区进行的胃癌筛查研究,“二步筛查法”(即首先检测血清胃蛋白酶原Ⅰ 、Ⅱ 及Ⅰ/Ⅱ比值,阳性者再进一步行胃镜检查及活检病理检查),具有较高的敏感性和较好的可操作性,值得进一步研究和推广。
食管癌的筛查方法仍是针对高危人群进行内镜检查+染色(碘染色或美蓝染色)+指示性活检,目前食管拉网细胞学检查已较少应用。新近报道的窄带成像内镜技术(NBI)较传统的碘染色相比有很多优势,但仍缺少大样本的研究。其他新技术,如食管胶囊内镜、荧光内镜等,目前还不适合作为食管癌普查的工具。
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CT 结肠成像
X线气钡灌肠双重对比造影
结肠内镜下图像
诊断消化道肿瘤:新技术,新标志
内镜诊断技术
在过去的2008年,内镜技术有了很大的发展,新的内镜检查方法不断涌现和完善。
沃尔夫森(Wolfsen)等应用NBI 与常规内镜对巴雷特(Barrett)食管异型增生进行比较发现,前者的病变检出率较高;马楚达(Matsuda)等研究了荧光内镜检查和常规内镜检查对右半结肠息肉失检率的影响,结果提示,荧光内镜检查的息肉失检率显著降低;波尔(Pohl)等进行了一项多中心的随机对照实验,发现结肠虚拟染色内镜并不优于结肠靛胭脂染色内镜;赫尔斯顿(Hurlstone)等进行一项检测慢性溃疡性结肠炎上皮内瘤变的前瞻性研究,结果显示,共聚焦染色显微内镜靶向检的阳性率是全结肠染色内镜靶向活检阳性率的2.5倍(P<0.001);雄(Hsiung)等联合应用靶向七肽检测和共聚焦染色显微内镜,对结肠不典型增生以及早癌病变进行诊断,结果显示,靶向多肽探针与结肠不典型增生细胞结合的敏感性和特异性分别为81%和82%。
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肿瘤标志物
石川(Ishikawa)等发现,新的癌-睾丸抗原淋巴细胞抗原6复合体K(LY6K)是诊断食管鳞癌的一个较好的血清志物。
还有一些研究提示,胃癌患者血清中的基质金属蛋白酶11(MMP11)水平较健康对照组显著升高,且MMP11 与胃癌的转移呈正相关;胃癌病人血清中Reprimo(胃癌早期检测的潜在生物标志物)的甲基化水平较健康对照组显著增高;结肠癌特异性抗原2(CCSA-2)是诊断结直肠癌的一个较好的血清标志物,其诊断结直肠癌和进行性腺瘤的敏感性为97.3%,而特异性为78.4%。
影像学技术
螺旋CT 容积扫描、多平面重建、容积再现(VR)技术和仿真内窥镜(VE)等消化道CT成像技术,胃肠道扩散加权成像(DWI)等消化道磁共振成像(MRI)技术,消化道腔内超声、内镜超声等消化道超声技术等,是消化内镜技术的很好补充,为消化道肿瘤的诊断提供了更多手段,使得消化道肿瘤的诊断更加完整和全面。, 百拇医药