医改应重视三医问题
医生、医院、医业事关重大
“三医”问题，是指在医药卫生体制改革中凸显的医生(包括护理、医技、药剂人员，下同)、医院、医业问题。医生，是医药卫生体制改革的实施主体；医院，是医药卫生体制改革的实施平台；医业，是医药卫生体制改革的实施领域。在全面建设小康社会、构建和谐社会进而实现伟大的民族复兴的进程中，“三医”问题与“三农”问题一样，是直接关系人民生活、社会稳定和经济发展的基础性、根本性问题。必须像重视“三农”问题那样重视“三医”问题，必须像研究“三农”问题那样研究“三医”问题，必须像解决“三农”问题那样解决“三医”问题。
我国的医改已经思考、议论、探索多年，归根结底是要解决谁出钱、谁花钱、谁管钱的问题。英国模式、德国模式、新加坡模式等可供我们借鉴，但绝不能生搬硬套或者照猫画虎。
最近发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《医改意见稿》)，充分体现了党和政府深化医药卫生体制改革的坚定决心，确立了“实现人人享有基本医疗卫生服务”的目标，提出了坚持公共医疗卫生的公益性质和解决看病难、看病贵等群众最关心、最直接、最现实的利益问题的一系列指导性意见。《中国青年报》公布的一项调查结果显示，79.7%的受访者对医改新方案充满期待。
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但是，一直以来，在医药卫生体制改革过程中出现的一切困难和问题，很重要的原因就是对医生、医院、医业三者重视不够、研究不深、摆位不当。而《医改意见稿》的设计者也有必要加深对医生、医院、医疗问题的关注和思考，否则让人感觉医药卫生体制改革与医生、医院、医业无关。
我们针对实现全民健康利益的终极目标思考，《医改意见稿》对“三医”问题还需要进一步给予重视，进一步予以研究，进一步给出解决办法。
医生是医药卫生体制改革的实施主体，通过深化医药卫生体制改革充分调动医生的主动性与积极性，是解决“三医”问题的关键
医生，是健康的使者，是进行预防、检测、诊断、治疗、康复、护理和健康教育等医疗活动的主力，是医院发展的支撑，也就势必成为医药卫生体制改革的实施主体。没有医生，就没有医疗活动，就没有医院的发展，也就没有医药卫生体制改革；没有高道德、高水平的医生，就没有高道德、高水平的医疗保健服务，就没有高质量的医院发展，也就没有高绩效的医药卫生体制改革；没有医生的心安气顺，就没有医疗活动的规范有序，就没有医院的高效与医患和谐，也就没有顺达通畅的医药卫生体制改革。
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医疗保健是一种高学历、高投入、高风险、高压力的工作，同时也应该是高回报的工作。无论是发展中国家，还是发达国家，医疗保健工作都应该受到高度重视、给予相对高的待遇。我们的医药卫生体制改革，就是要通过政府，让医疗保健工作获得应有的地位，受到应有的尊重，发挥应有的作用。医生本身也是人民的重要组成部分，从这个角度讲，医生及其所从事的医疗保健活动也应得到特殊的关注，给予足够的重视。同时，党和政府要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，必须通过广大医生、所有医院的坚决拥护、积极参与和全力推进，通过全部医疗活动的规范开展、有效实施，才能够最终得以实现。
多年来，由于各方面的原因导致我国医生在地位、待遇、公信力和工作安全感等方面的行业比值存在显著落差，加上医院被动性地“以药养医”、“以器械养院”，分解、下达创收指标，致使滥检查、大处方、拿红包等为法律法规所不许的现象屡禁不止；致使公益性医院的门前病人排队、门内医生聊天等为传统医德所不容的现象时有发生；致使不求新知、不求进取、不求疗效但求免责等为行规所不齿的现象屡见不鲜。尤其是农村、社区医生，每月靠财政拨付的300~400元工资养家糊口，“苦了医生的身，寒了医生的心，谁还会有心思要恪守医德和提高技术呢？不得不走上开大处方、开贵药、开辅助检查、拿回扣、收红包的歪门邪道”(一位乡村医生的网上自述)。长此以往，医生的公信力和工作安全感也将越来越低，老百姓看病难、看病贵的问题也就始终不能从根本上解决。
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由此可见，维护医生的正当权益，调动医生的主动性和积极性，使医生主动、积极地参与医药卫生体制改革，是开展和深化医药卫生体制改革的关键。
综观《医改意见稿》全文，我们认为对医生这个医药卫生体制改革的实施主体重视不够、关怀不够、政策引导不够。建议：
1.维权与肃纪并举。既要通过政策引导和宣传教育，改善医疗保健的社会环境，维护医生的正当权益，提高医生的地位与待遇，使医生职业获得社会的广泛尊重；又要对医德败坏、挟技图利的害群之马给予严厉的整肃和处理。
2.保障工资待遇，制止灰色收入。除盈利性医疗保健机构外，所有公益性医疗保健机构和农村、社区的医生由政府给予全额工资和同类地区公务员的福利待遇，并严格制止医生的灰色收入，发现一起，查处一起。
3.严格医生的准入制度，规范医生的继续教育权利与义务，将医生资格的注册、聘用、晋升与医德表现、诊疗业绩、接受继续教育的成绩和医疗事故记录四者紧密挂钩，定期考核执业医生，定期表彰优秀医生，定期淘汰不合格医生。
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医院是医药卫生体制改革的实施平台，通过深化医药卫生体制改革大力提高医院的服务力与可信度，是解决“三医”问题的突破口
医院具有独立的法人地位，是政府显现公共医疗卫生公益性质的主要窗口，是医疗保健活动的主要载体，是医生治病救人的主要平台。所以，医院的管理体制和运行机制，都必须有利于医院履行政府实现公共医疗卫生公益性质的权责和义务，有利于发挥医生的最大作用，有利于保护医生的根本权益，有利于保障人民群众的健康利益，有利于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。医院难生存、难发展，医疗活动就难开展、难提升，医药卫生体制改革就难开展、难深化。医院经济利益至上，医院的服务力与可信度就必然下降，医患关系就必然紧张，医药卫生体制改革就必然阻滞。
近十多年来，由于医院面对的是以医药生财的“市场”，致使医院不得不“以药养医”、“以器械养院”，拼检测、拼差价、拼广告，而不是拼公益。因而逐步导致医疗保健“以人为本”的核心价值的逐渐迷失，医德医风的日益趋下，医疗保健资源配置的严重错位，医疗保健服务城乡差别的继续扩大。医院为生存发展而片面追求经济效益其实是饮鸩止渴的行为，势必增进改头换面药品和土造洋装医疗器械的可乘之机，势必促使医生大处方、滥检查、拿回扣、要红包的丑恶现象蔓延，势必加剧医患关系的恶化，势必增加老百姓看病难、看病贵问题的解决难度。
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因此，通过深化医药卫生体制改革大力提高医院的服务力与可信度，是解决“三医”问题的突破口。
综观《医改意见稿》全文，我们认为对医院这个医药卫生体制改革的实施平台所给予的引导和支持的力度不够。建议：
1.全面规划和配置医疗保健资源，健全全民医疗保健网络。一方面要强化国家、省(市)自治区、县(市)、乡(镇)四级“中心医疗保健机构”的责任制；另一方面要区分研究型医院、综合型医院、专科型医院的功能。
2.整合保险业资源，对医疗类、健康类、人寿类、工伤类等保险资源进行合理整合，按比例将事后理赔资金转换一部分为事前保健，用以提高全民健康质量，减少医疗支付。
3.实行收支两条线。所有公益性医疗保健机构和农村、社区医疗保健机构的收入全部上缴财政；公益性医疗保健机构和农村、社区医疗保健机构的工资由政府支付；各种项目开支比照项目经费管理办法进行管理。
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4.建立健全药品、医疗保健器械统一销售平台。常见病、地方病、职业病、多发病所用药品以及常用的医疗保健器械，由政府认定的统一销售平台经营，减少中间环节，压缩回扣空间。
医业是医药卫生体制改革的实施领域，通过深化医药卫生体制改革走出一条具有中国特色的医药卫生道路，是解决“三医”问题的终极目标
医业，是一种行业界定，由于医业直接关系到人民大众最切身的利益，直接关系到科学技术进步，直接关系到经济社会稳定与发展，所以医业同样需要给予足够的行业地位的认同和行业作用认可。如何走出一条具有中国特色的医药卫生道路，是深化医药卫生体制改革的终极目标。
胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出，中国现阶段最大的国情是我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，其最突出的表现是人口众多、人均收入水平低、区域发展不平衡、城乡发展差距大。这就决定我国医药卫生体制改革必须走出一条具有中国特色的医药卫生道路。而具有中国特色的医药卫生道路相应与国情而言，在发展状态上，应该是广覆盖、低水平、有差距的；在认识与探索、建设与完善过程上，应该是长期的、艰巨的、复杂的；在发展方向上，应该是坚持中西医并重的。
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这里需要着重阐明的一个关键问题是：如何真正实现中西医并重？经过两千余年的继承与发展，中医药在临床实践中显示了“个性化的辨证论治、求衡性的防治原则、人性化的治疗方法、多样化的干预手段、天然化的用药取向”的五大特色和“临床疗效确切、用药相对安全、服务方式灵活、费用相对低廉，创新潜力巨大、发展空间广阔”的六大优势。中医药在广大人民群众中具有深厚的感情基础，在长期防病治病实践中发挥了重要的现实作用，在服务价格等方面具有明显的比较优势，不仅适合于开展尖端的生命科学研究，适合于高端医疗保健，也适合于走进农村、走进社区、走进家庭，在未来医学模式转变中具有广阔的前景。因此，我国通过医药卫生体制改革，一定要真正走中西医并重的医药卫生特色发展道路，一定要真正实现中医、西医同重，中药、西药同步，中医、中药同体。
走中国特色医药卫生发展道路，坚持中西医并重和扶持中医药、民族医药事业发展，决不能只是一句口号和象征意义上的点缀，而必须给予法律、法规、政策的正确引导与规范。在现在开展的医药卫生体制改革进程中，应该到了认真研究和落实中西医并重的具体目标、主要任务、重点领域、有效政策措施的时候了；应该到了必须回答中医药向何处走、怎么走的问题的时候了；应该到了实实在在把中医、中药摆在应有位置，用其自身思维方式思考自己、按其自身发展规律发展自己，划出一片天、留出一块地，让其自生自长的时候了。但是，在现实中，中医、中药发展进程中往往出现尴尬、窘境和矛盾，这些都是由于没有很好地研究中西医并重、没有很好地坚持中西医并重而造成的。目前在管理体制上都管又都不管，在政治上摆位“并重”而实际投入却看不出“并重”，这种在政策和措施上虚的实、实的虚的情况，绝对不能再继续下去了。
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综观《医改意见稿》全文，我们认为对医业这个医药卫生体制改革的终极目标所给予的关注不足、引导不力。建议：
1.按照《宪法》及相关政策规定，在改革宗旨中明确提出“医药卫生体制改革要求预防医疗并重、以预防为重点，城市农村并重、以社区农村为重点，中西医发展并重，发展中医为重点，走具有中国特色的医药卫生发展道路。” 并单列一项，列举实现中西医并重的具体目标、主要任务、重点领域、有效措施。
2.制定对真正执业中医药的中医医院和真正执业中医药的中医师的核实办法，给予真正执业中医药的中医医院发展项目经费，给予真正执业中医药的中医师政策性补贴。
3.制定医院管理、药物采购、学位评定、科研成果鉴定、执业医师注册、职称晋升、医疗事故处理等中医的标准和管理办法，而不套用西医的标准和管理办法。
4.提高对中医药事业的投入比例。
我们希望并相信，医生、医院、医业在医药卫生体制改革中一定会获得高度的重视和妥善的解决，医药卫生体制改革一定会不断深化，我国一定会走出一条具有中国特色的医药卫生发展的光明大道路来。, 百拇医药(孙光荣 邱德亮)
“三医”问题，是指在医药卫生体制改革中凸显的医生(包括护理、医技、药剂人员，下同)、医院、医业问题。医生，是医药卫生体制改革的实施主体；医院，是医药卫生体制改革的实施平台；医业，是医药卫生体制改革的实施领域。在全面建设小康社会、构建和谐社会进而实现伟大的民族复兴的进程中，“三医”问题与“三农”问题一样，是直接关系人民生活、社会稳定和经济发展的基础性、根本性问题。必须像重视“三农”问题那样重视“三医”问题，必须像研究“三农”问题那样研究“三医”问题，必须像解决“三农”问题那样解决“三医”问题。
我国的医改已经思考、议论、探索多年，归根结底是要解决谁出钱、谁花钱、谁管钱的问题。英国模式、德国模式、新加坡模式等可供我们借鉴，但绝不能生搬硬套或者照猫画虎。
最近发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《医改意见稿》)，充分体现了党和政府深化医药卫生体制改革的坚定决心，确立了“实现人人享有基本医疗卫生服务”的目标，提出了坚持公共医疗卫生的公益性质和解决看病难、看病贵等群众最关心、最直接、最现实的利益问题的一系列指导性意见。《中国青年报》公布的一项调查结果显示，79.7%的受访者对医改新方案充满期待。
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但是，一直以来，在医药卫生体制改革过程中出现的一切困难和问题，很重要的原因就是对医生、医院、医业三者重视不够、研究不深、摆位不当。而《医改意见稿》的设计者也有必要加深对医生、医院、医疗问题的关注和思考，否则让人感觉医药卫生体制改革与医生、医院、医业无关。
我们针对实现全民健康利益的终极目标思考，《医改意见稿》对“三医”问题还需要进一步给予重视，进一步予以研究，进一步给出解决办法。
医生是医药卫生体制改革的实施主体，通过深化医药卫生体制改革充分调动医生的主动性与积极性，是解决“三医”问题的关键
医生，是健康的使者，是进行预防、检测、诊断、治疗、康复、护理和健康教育等医疗活动的主力，是医院发展的支撑，也就势必成为医药卫生体制改革的实施主体。没有医生，就没有医疗活动，就没有医院的发展，也就没有医药卫生体制改革；没有高道德、高水平的医生，就没有高道德、高水平的医疗保健服务，就没有高质量的医院发展，也就没有高绩效的医药卫生体制改革；没有医生的心安气顺，就没有医疗活动的规范有序，就没有医院的高效与医患和谐，也就没有顺达通畅的医药卫生体制改革。
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医疗保健是一种高学历、高投入、高风险、高压力的工作，同时也应该是高回报的工作。无论是发展中国家，还是发达国家，医疗保健工作都应该受到高度重视、给予相对高的待遇。我们的医药卫生体制改革，就是要通过政府，让医疗保健工作获得应有的地位，受到应有的尊重，发挥应有的作用。医生本身也是人民的重要组成部分，从这个角度讲，医生及其所从事的医疗保健活动也应得到特殊的关注，给予足够的重视。同时，党和政府要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，必须通过广大医生、所有医院的坚决拥护、积极参与和全力推进，通过全部医疗活动的规范开展、有效实施，才能够最终得以实现。
多年来，由于各方面的原因导致我国医生在地位、待遇、公信力和工作安全感等方面的行业比值存在显著落差，加上医院被动性地“以药养医”、“以器械养院”，分解、下达创收指标，致使滥检查、大处方、拿红包等为法律法规所不许的现象屡禁不止；致使公益性医院的门前病人排队、门内医生聊天等为传统医德所不容的现象时有发生；致使不求新知、不求进取、不求疗效但求免责等为行规所不齿的现象屡见不鲜。尤其是农村、社区医生，每月靠财政拨付的300~400元工资养家糊口，“苦了医生的身，寒了医生的心，谁还会有心思要恪守医德和提高技术呢？不得不走上开大处方、开贵药、开辅助检查、拿回扣、收红包的歪门邪道”(一位乡村医生的网上自述)。长此以往，医生的公信力和工作安全感也将越来越低，老百姓看病难、看病贵的问题也就始终不能从根本上解决。
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由此可见，维护医生的正当权益，调动医生的主动性和积极性，使医生主动、积极地参与医药卫生体制改革，是开展和深化医药卫生体制改革的关键。
综观《医改意见稿》全文，我们认为对医生这个医药卫生体制改革的实施主体重视不够、关怀不够、政策引导不够。建议：
1.维权与肃纪并举。既要通过政策引导和宣传教育，改善医疗保健的社会环境，维护医生的正当权益，提高医生的地位与待遇，使医生职业获得社会的广泛尊重；又要对医德败坏、挟技图利的害群之马给予严厉的整肃和处理。
2.保障工资待遇，制止灰色收入。除盈利性医疗保健机构外，所有公益性医疗保健机构和农村、社区的医生由政府给予全额工资和同类地区公务员的福利待遇，并严格制止医生的灰色收入，发现一起，查处一起。
3.严格医生的准入制度，规范医生的继续教育权利与义务，将医生资格的注册、聘用、晋升与医德表现、诊疗业绩、接受继续教育的成绩和医疗事故记录四者紧密挂钩，定期考核执业医生，定期表彰优秀医生，定期淘汰不合格医生。
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医院是医药卫生体制改革的实施平台，通过深化医药卫生体制改革大力提高医院的服务力与可信度，是解决“三医”问题的突破口
医院具有独立的法人地位，是政府显现公共医疗卫生公益性质的主要窗口，是医疗保健活动的主要载体，是医生治病救人的主要平台。所以，医院的管理体制和运行机制，都必须有利于医院履行政府实现公共医疗卫生公益性质的权责和义务，有利于发挥医生的最大作用，有利于保护医生的根本权益，有利于保障人民群众的健康利益，有利于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。医院难生存、难发展，医疗活动就难开展、难提升，医药卫生体制改革就难开展、难深化。医院经济利益至上，医院的服务力与可信度就必然下降，医患关系就必然紧张，医药卫生体制改革就必然阻滞。
近十多年来，由于医院面对的是以医药生财的“市场”，致使医院不得不“以药养医”、“以器械养院”，拼检测、拼差价、拼广告，而不是拼公益。因而逐步导致医疗保健“以人为本”的核心价值的逐渐迷失，医德医风的日益趋下，医疗保健资源配置的严重错位，医疗保健服务城乡差别的继续扩大。医院为生存发展而片面追求经济效益其实是饮鸩止渴的行为，势必增进改头换面药品和土造洋装医疗器械的可乘之机，势必促使医生大处方、滥检查、拿回扣、要红包的丑恶现象蔓延，势必加剧医患关系的恶化，势必增加老百姓看病难、看病贵问题的解决难度。
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因此，通过深化医药卫生体制改革大力提高医院的服务力与可信度，是解决“三医”问题的突破口。
综观《医改意见稿》全文，我们认为对医院这个医药卫生体制改革的实施平台所给予的引导和支持的力度不够。建议：
1.全面规划和配置医疗保健资源，健全全民医疗保健网络。一方面要强化国家、省(市)自治区、县(市)、乡(镇)四级“中心医疗保健机构”的责任制；另一方面要区分研究型医院、综合型医院、专科型医院的功能。
2.整合保险业资源，对医疗类、健康类、人寿类、工伤类等保险资源进行合理整合，按比例将事后理赔资金转换一部分为事前保健，用以提高全民健康质量，减少医疗支付。
3.实行收支两条线。所有公益性医疗保健机构和农村、社区医疗保健机构的收入全部上缴财政；公益性医疗保健机构和农村、社区医疗保健机构的工资由政府支付；各种项目开支比照项目经费管理办法进行管理。
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4.建立健全药品、医疗保健器械统一销售平台。常见病、地方病、职业病、多发病所用药品以及常用的医疗保健器械，由政府认定的统一销售平台经营，减少中间环节，压缩回扣空间。
医业是医药卫生体制改革的实施领域，通过深化医药卫生体制改革走出一条具有中国特色的医药卫生道路，是解决“三医”问题的终极目标
医业，是一种行业界定，由于医业直接关系到人民大众最切身的利益，直接关系到科学技术进步，直接关系到经济社会稳定与发展，所以医业同样需要给予足够的行业地位的认同和行业作用认可。如何走出一条具有中国特色的医药卫生道路，是深化医药卫生体制改革的终极目标。
胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出，中国现阶段最大的国情是我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，其最突出的表现是人口众多、人均收入水平低、区域发展不平衡、城乡发展差距大。这就决定我国医药卫生体制改革必须走出一条具有中国特色的医药卫生道路。而具有中国特色的医药卫生道路相应与国情而言，在发展状态上，应该是广覆盖、低水平、有差距的；在认识与探索、建设与完善过程上，应该是长期的、艰巨的、复杂的；在发展方向上，应该是坚持中西医并重的。
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这里需要着重阐明的一个关键问题是：如何真正实现中西医并重？经过两千余年的继承与发展，中医药在临床实践中显示了“个性化的辨证论治、求衡性的防治原则、人性化的治疗方法、多样化的干预手段、天然化的用药取向”的五大特色和“临床疗效确切、用药相对安全、服务方式灵活、费用相对低廉，创新潜力巨大、发展空间广阔”的六大优势。中医药在广大人民群众中具有深厚的感情基础，在长期防病治病实践中发挥了重要的现实作用，在服务价格等方面具有明显的比较优势，不仅适合于开展尖端的生命科学研究，适合于高端医疗保健，也适合于走进农村、走进社区、走进家庭，在未来医学模式转变中具有广阔的前景。因此，我国通过医药卫生体制改革，一定要真正走中西医并重的医药卫生特色发展道路，一定要真正实现中医、西医同重，中药、西药同步，中医、中药同体。
走中国特色医药卫生发展道路，坚持中西医并重和扶持中医药、民族医药事业发展，决不能只是一句口号和象征意义上的点缀，而必须给予法律、法规、政策的正确引导与规范。在现在开展的医药卫生体制改革进程中，应该到了认真研究和落实中西医并重的具体目标、主要任务、重点领域、有效政策措施的时候了；应该到了必须回答中医药向何处走、怎么走的问题的时候了；应该到了实实在在把中医、中药摆在应有位置，用其自身思维方式思考自己、按其自身发展规律发展自己，划出一片天、留出一块地，让其自生自长的时候了。但是，在现实中，中医、中药发展进程中往往出现尴尬、窘境和矛盾，这些都是由于没有很好地研究中西医并重、没有很好地坚持中西医并重而造成的。目前在管理体制上都管又都不管，在政治上摆位“并重”而实际投入却看不出“并重”，这种在政策和措施上虚的实、实的虚的情况，绝对不能再继续下去了。
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综观《医改意见稿》全文，我们认为对医业这个医药卫生体制改革的终极目标所给予的关注不足、引导不力。建议：
1.按照《宪法》及相关政策规定，在改革宗旨中明确提出“医药卫生体制改革要求预防医疗并重、以预防为重点，城市农村并重、以社区农村为重点，中西医发展并重，发展中医为重点，走具有中国特色的医药卫生发展道路。” 并单列一项，列举实现中西医并重的具体目标、主要任务、重点领域、有效措施。
2.制定对真正执业中医药的中医医院和真正执业中医药的中医师的核实办法，给予真正执业中医药的中医医院发展项目经费，给予真正执业中医药的中医师政策性补贴。
3.制定医院管理、药物采购、学位评定、科研成果鉴定、执业医师注册、职称晋升、医疗事故处理等中医的标准和管理办法，而不套用西医的标准和管理办法。
4.提高对中医药事业的投入比例。
我们希望并相信，医生、医院、医业在医药卫生体制改革中一定会获得高度的重视和妥善的解决，医药卫生体制改革一定会不断深化，我国一定会走出一条具有中国特色的医药卫生发展的光明大道路来。, 百拇医药(孙光荣 邱德亮)