腰椎横突间植骨融合术的评价 .doc
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腰椎横突间植骨融合术的评价
李危石
北京大学第三医院骨科 100083
腰椎退变性疾病是脊柱外科中最为常见的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰 椎滑脱、腰椎退变性侧弯等等。其中一部分患者需手术治疗，而且需要植骨融合。目前，腰 椎植骨融合术主要包括横突间植骨、椎间植骨融合术、 360o 植骨融合术等。关于三者的相关 临床研究较多，结果各有不同但随着内固定器械及技术的发展，近年来椎间植骨融合术应用 越来越多因此，有必要正确评价横突间植骨融合术在腰椎退变性疾病治疗中的价值。
从十九世纪早期的 Hibbs 脊柱融合术，到后路横突间植骨、后路椎间植骨融合、前路椎 间植骨融合以及 360o 融合术，脊柱融合术有了很大的发展。横突间植骨应用十分广泛，在脊 柱融合方面具有重要的地位。横突间植骨融合的优点：手术技术简单，易于掌握；手术操作 安全，属椎管外操作，对神经刺激小；软组织损伤小，出血少；手术时间短。而且临床经验 证明横突间融合可以获得很高的融合率。文献报道横突间植骨融合率在 60 %～ 100 %左右， 通常在 80 %左右。 Christopher MB 总结了 1979 ～ 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的 英文文章， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% 。我科对腰椎滑脱患者进行随访，发现横突 间植骨融合率为 85.2 %，对于Ⅰ度退变性滑脱，横突间植骨融合率为 88.5% 。 Nork SE 报道横 突间植骨内固定治疗退变性滑脱症，融合率为 93% ， Booth KC 通过 5 年以上的长期随访，发现 横突间植骨在 41 例退变性滑脱症患者中均获得了骨性融合。
尽管许多学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨，但术后患者的满意度与融合率常常 并不一致。 Madan S 统计横突间植骨的满意度为 81 %，不满意者占 14.3 %，椎间植骨组满意 度为 69 %，而不满意者竟占到 34.8 %。其原因与横突间植骨与后路椎间植骨的优缺点有关： 横突间植骨对神经干扰很小，而椎间植骨椎管内操作多，对硬膜囊及神经根的牵拉刺激相对 较重，故其神经并发症相对较多。我科发现，后路椎间植骨治疗腰椎滑脱，术后一过性下肢 麻痛的发生率为 13.3 %(横突间植骨只有 6.2 %)，原因为术中神经牵拉以及滑椎复位、椎 间高度增加后神经受到牵张所致。由此可见，若严格手术适应症，术中规范操作，对植骨床 处理得当，植骨量充分，横突间植骨不失为一种简便有效的植骨融合方式。
椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑， 尽管横突间植骨可获得较高的融合率，但大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。 Christopher MB 总结了 1979 ～ 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的英文文章， 1247 例 后路椎间融合( PLIF )的融合率为 89 %， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% ，两者具有统 计学差异。 Suk S 报道椎间融合治疗腰椎滑脱融合率为 100 %，我科总结发现椎间融合治疗腰 椎滑脱的融合率为 96.7 %。然而，椎间植骨手术技术要求较高；手术时间长；出血多；术中 对组织的破坏较多；特别是在硬膜囊神经根周围操作多，术中对神经牵拉刺激较重，术后一 过性下肢麻痛的发生率是横突间植骨的 2 倍多。尽管椎间植骨融合率高，但术后患者的神经 症状改善情况与横突间植骨相近，而且有时满意度却低于横突间植骨。 当然，横突间植 骨亦有其缺点及局限性。横突间植骨融合率低于椎间植骨；无法恢复椎间高度；对椎间无支 撑作用。其局限性表现在：对真性滑脱或Ⅰ度以上滑脱，融合率低，易导致内固定失败；对 于滑脱术后再次滑脱的患者不适用；不适于二次手术后方植骨床已破坏的患者。特别对于真 性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，横突间植骨的融合率只有 75 %，而且，植骨一旦未融合，几 乎均发生内固定失败，并需二次翻修手术，二次手术改用椎间植骨，均实现骨性融合。而椎 间植骨治疗真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，融合率为 100 %，二者具有统计学差异。因此 横突间植骨不适于真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱。腰椎滑脱术后二次滑脱的患者，常常因 为椎间隙高度丢失，局部不稳定，植骨未融合，而且后方植骨床破坏严重，此种情况不宜用 横突间植骨，需要椎间植骨融合。
横突间植骨融合术适应症：腰椎间盘突出症的后路融合；腰椎不稳定的后路融合；腰椎 管狭窄症的后路融合；Ⅰ度退变性腰椎滑脱症；退变性腰椎侧弯的后路融合。禁忌症：Ⅱ度 退变滑脱；真性滑脱；腰椎滑脱术后再次滑脱或内固定失败者；二次手术，后路植骨床破坏 严重；间盘源性腰痛。若对椎间植骨融合技术不熟练，为保证患者神经功能，使神经并发症 降到最低，有时亦将禁忌症中的某些内容视为相对禁忌症。
提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断标准。关于术后植骨融合的判 断标准一直是目前没有完全解决的问题。正位 X 光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植 骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。因此，应采用动态 X 光片检查， 观察腰椎屈伸侧位是否稳定，可采用 Suk S 所制定的标准，即( 1 )若植骨与横突间或与椎体 间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，认为植骨已融合；( 2 )若植骨与横突间 的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，则认为植骨可能融合；( 3 )若未 见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4 °，则认为 未融合。若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行 CT 检查。尽管如此，仍然无法 做到绝对准确。因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。同时， 对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。值得注意的 是，植骨融合相当于自体骨移植，通过我科临床病例分析发现，只有不足一半的患者于术后 三个月达到骨性融合 ......
腰椎横突间植骨融合术的评价
李危石
北京大学第三医院骨科 100083
腰椎退变性疾病是脊柱外科中最为常见的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰 椎滑脱、腰椎退变性侧弯等等。其中一部分患者需手术治疗，而且需要植骨融合。目前，腰 椎植骨融合术主要包括横突间植骨、椎间植骨融合术、 360o 植骨融合术等。关于三者的相关 临床研究较多，结果各有不同但随着内固定器械及技术的发展，近年来椎间植骨融合术应用 越来越多因此，有必要正确评价横突间植骨融合术在腰椎退变性疾病治疗中的价值。
从十九世纪早期的 Hibbs 脊柱融合术，到后路横突间植骨、后路椎间植骨融合、前路椎 间植骨融合以及 360o 融合术，脊柱融合术有了很大的发展。横突间植骨应用十分广泛，在脊 柱融合方面具有重要的地位。横突间植骨融合的优点：手术技术简单，易于掌握；手术操作 安全，属椎管外操作，对神经刺激小；软组织损伤小，出血少；手术时间短。而且临床经验 证明横突间融合可以获得很高的融合率。文献报道横突间植骨融合率在 60 %～ 100 %左右， 通常在 80 %左右。 Christopher MB 总结了 1979 ～ 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的 英文文章， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% 。我科对腰椎滑脱患者进行随访，发现横突 间植骨融合率为 85.2 %，对于Ⅰ度退变性滑脱，横突间植骨融合率为 88.5% 。 Nork SE 报道横 突间植骨内固定治疗退变性滑脱症，融合率为 93% ， Booth KC 通过 5 年以上的长期随访，发现 横突间植骨在 41 例退变性滑脱症患者中均获得了骨性融合。
尽管许多学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨，但术后患者的满意度与融合率常常 并不一致。 Madan S 统计横突间植骨的满意度为 81 %，不满意者占 14.3 %，椎间植骨组满意 度为 69 %，而不满意者竟占到 34.8 %。其原因与横突间植骨与后路椎间植骨的优缺点有关： 横突间植骨对神经干扰很小，而椎间植骨椎管内操作多，对硬膜囊及神经根的牵拉刺激相对 较重，故其神经并发症相对较多。我科发现，后路椎间植骨治疗腰椎滑脱，术后一过性下肢 麻痛的发生率为 13.3 %(横突间植骨只有 6.2 %)，原因为术中神经牵拉以及滑椎复位、椎 间高度增加后神经受到牵张所致。由此可见，若严格手术适应症，术中规范操作，对植骨床 处理得当，植骨量充分，横突间植骨不失为一种简便有效的植骨融合方式。
椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑， 尽管横突间植骨可获得较高的融合率，但大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。 Christopher MB 总结了 1979 ～ 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的英文文章， 1247 例 后路椎间融合( PLIF )的融合率为 89 %， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% ，两者具有统 计学差异。 Suk S 报道椎间融合治疗腰椎滑脱融合率为 100 %，我科总结发现椎间融合治疗腰 椎滑脱的融合率为 96.7 %。然而，椎间植骨手术技术要求较高；手术时间长；出血多；术中 对组织的破坏较多；特别是在硬膜囊神经根周围操作多，术中对神经牵拉刺激较重，术后一 过性下肢麻痛的发生率是横突间植骨的 2 倍多。尽管椎间植骨融合率高，但术后患者的神经 症状改善情况与横突间植骨相近，而且有时满意度却低于横突间植骨。 当然，横突间植 骨亦有其缺点及局限性。横突间植骨融合率低于椎间植骨；无法恢复椎间高度；对椎间无支 撑作用。其局限性表现在：对真性滑脱或Ⅰ度以上滑脱，融合率低，易导致内固定失败；对 于滑脱术后再次滑脱的患者不适用；不适于二次手术后方植骨床已破坏的患者。特别对于真 性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，横突间植骨的融合率只有 75 %，而且，植骨一旦未融合，几 乎均发生内固定失败，并需二次翻修手术，二次手术改用椎间植骨，均实现骨性融合。而椎 间植骨治疗真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，融合率为 100 %，二者具有统计学差异。因此 横突间植骨不适于真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱。腰椎滑脱术后二次滑脱的患者，常常因 为椎间隙高度丢失，局部不稳定，植骨未融合，而且后方植骨床破坏严重，此种情况不宜用 横突间植骨，需要椎间植骨融合。
横突间植骨融合术适应症：腰椎间盘突出症的后路融合；腰椎不稳定的后路融合；腰椎 管狭窄症的后路融合；Ⅰ度退变性腰椎滑脱症；退变性腰椎侧弯的后路融合。禁忌症：Ⅱ度 退变滑脱；真性滑脱；腰椎滑脱术后再次滑脱或内固定失败者；二次手术，后路植骨床破坏 严重；间盘源性腰痛。若对椎间植骨融合技术不熟练，为保证患者神经功能，使神经并发症 降到最低，有时亦将禁忌症中的某些内容视为相对禁忌症。
提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断标准。关于术后植骨融合的判 断标准一直是目前没有完全解决的问题。正位 X 光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植 骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。因此，应采用动态 X 光片检查， 观察腰椎屈伸侧位是否稳定，可采用 Suk S 所制定的标准，即( 1 )若植骨与横突间或与椎体 间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，认为植骨已融合；( 2 )若植骨与横突间 的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，则认为植骨可能融合；( 3 )若未 见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4 °，则认为 未融合。若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行 CT 检查。尽管如此，仍然无法 做到绝对准确。因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。同时， 对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。值得注意的 是，植骨融合相当于自体骨移植，通过我科临床病例分析发现，只有不足一半的患者于术后 三个月达到骨性融合 ......
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