胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症 .doc
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参见附件(32kb)。
胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症
党耕町
北京大学第三医院骨科 100083
胸椎黄韧带骨化( Ossifieation of the Ligamentam Flava in Thoraeic Spine ， OLFT S )是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊 髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。也称为胸椎黄韧带骨化症，它是胸椎管狭窄症 的常见原因之一。
胸椎管狭窄症常见于下列几种原因： 1 ) OFLTS ， 2 )胸椎 OPLL ， 3 )胸椎间盘病， 4 )弥 漫性特发性骨肥大症( Disluse idiopathic skeletal hypertrophy ， DISH )， 5 )氟骨症。 其中 OFLTS 可能是最常见的原因。据北医三院的住院病例统计， OFLTS 占 85.7 %，对黄韧带骨 化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。椎间盘病 9.7 %。胸椎后纵韧带骨化(单纯) 4 6 %。
OFLTS 可以发生在胸椎的任一节段，单一节的较少见，常常累及多节段，或连续 2 节段以 上受累或呈跳跃性分布。上胸椎与下胸椎多见。它也可发生在颈椎或腰椎，但胸椎多间，也 可以同时发生在颈、胸、腰。
OFLTS 可能伴有胸椎，或颈椎的 OPLL 、颈椎病，或伴有 DISH ，氟骨症，或强直性脊柱炎 等。
黄韧带骨化的病因与自然病理过程尚不清楚。有些作者从临床观察中认为与糖尿病有关 ，或与慢性损伤有关。我们从临床观察中发现，多节段的 OFLTS 中，有的节段压迫脊髓，有 的节段骨化的黄韧带较小、较薄，没有压迫脊髓。有的骨化韧带数年中不再进展，始终未形 成脊髓压迫；有的节段随时间推移不断增大，有可能或已经压迫脊髓。临床上称前一种黄韧 带骨化为静止型，组织学观察称为成熟型(均为成熟的板层骨)，后一种为进展型，组织学 观察称为未成熟型(组织成分多样，有板层骨，软骨或编织骨)。在某一位患者中其胸椎黄 韧带骨化的情况不同；有的节段为成熟型的，另一些节段为未成熟型的；有的节段已经形成 脊髓压迫，而另外的节段尚未压迫脊髓。因此在诊断时，应依照上面类型做出区分，以利于 减压节段的选择和对预后的判断。
胸椎黄韧带骨化症的诊断包括几个层次的含义： 1 )首先要确定黄韧带骨化的存在与否 ，以及节段分布。 2 )其次，要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度，是否压迫脊髓，在哪些 节段； 3 )再次，要确定黄韧带骨化的类型，成熟型还是未成熟型，各自在哪些节段； 4 )第 四，要明确是否伴随颈椎病、颈椎 OPLL 、胸椎 OPLL 、 DISH 病，强直性脊柱炎或氟骨症。
根据北医三院骨科的临床研究，依照胸椎 MRI ( T2 相)横断面图片上黄韧带骨化的形态 、大小，把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度：Ⅰ(度)：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚 未受压。Ⅱ(度)：硬膜囊受压变形。Ⅲ(度)：硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触 脊髓表面。Ⅳ(度)：脊髓受压而变形。
这种区分旨在区别减压术的节段取舍。Ⅰ与Ⅱ度没有脊髓压迫，不会引起脊髓功能异常 ，不必切除减压。Ⅳ度必定会有脊髓受损的临床表现则需要切除减压。Ⅲ度属于两者之间的 状态。骨化的黄韧带接触脊髓，而尚未压迫，脊髓横断面上的形态正常。在这种情况下，有 些病人可能出现较轻的临床表现，而多数人没有症状；有的属于未成熟型，有的则为成熟型 。所以是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。
正如上面所说，胸椎黄韧带骨化的自然病程尚不清楚。怎样在临床上确定骨化的黄韧带 属于静止的成熟型，不再增大，或属于进展的未成熟型，处于正在逐渐增大阶段？这是一个 需要研究的课题。北医三院骨科针对这一问题，曾经做过"胸椎黄韧带骨化的组织学观察与 影像学检查的对照研究"，旨在探讨利用影像检查判断上述类型。
分别在 24 例胸椎黄韧带骨化症病人手术治疗中获得比较完整的 73 个节段骨化黄韧带，分 别作组织学观察。根据观察结果，在组织学上将之分为成熟型，其组织结构主要为板层骨( 它是一种成熟的组织)；未成熟型，其组织结构多样，有少量板层骨，也有软骨细胞巢，编 织骨(后二者为尚未成熟的骨组织成分)。然后，以组织学类为依据，分别与术前相应节段 的 CT 片(骨窗)对比，发现组织学分类为成熟型的节段，其 CT 片上显示密度均匀一致，边缘 光滑。因此称这种 CT 影像的节段为成熟型或静止型的表现。组织学与 CT 的符合率为 94.5 %。 同样，以组织学分类为未成熟型为依据，分别于其术前相应节段的 CT 片(骨窗)对比，其表 现为密度不均，边缘不光滑，其符合率也是 94.5 %。同时依照上述程序与 MRI 进行了对比。 组织学分类为成熟型者在 MRI T2 加权相上为无信号(一片黑色)。未成熟型在 MRI T1 加权相 上为等信号(与脊髓信号相同)，在 MRI T2 加权相上为低信号(比脊髓信号底)。这些对 比，两者符合率为 100 %。
此项研究的目的在于，用组织学观察方法判断黄韧带骨化的发育生长阶段，然后用 MRI 或 CT 代替组织学的观察，以便于临床诊断。然而，这种观察结果是否可靠，成熟性是否就不 再增长，未成熟型是否一定会长大，这仍有待于临床的长期观察。北医三院骨科企图对这个 问题作进一步的研究，但是这种长期的临床观察有许多困难。曾经只收集到 6 例胸椎黄韧带 骨化症中的 9 个节段有相隔 3 年以上，前后 2(3 次的同一水平的 CT 片(骨窗)和 MRI 。前、后两 次的 CT 、 MRI 比较，其中 8 个节段支持前述的判断方法。
根据北医三院骨科的临床观察，胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为下肢力弱( 81.9 % )、感觉障碍( 90.3% )，排便、排尿异常，括约肌功能障碍( 66.7% )，胸腹或下肢束带感 ( 40.3 %)。少数病例出现肋间神经痛( 9.7 %)、腰腿痛( 25 %)、与间歇性跛行( 13.9 %)等表现。胸段脊髓受损主要表现为上运动神经元损伤( 87.5 %)，但胸腰段病损可以累 及脊髓圆锥与马尾神经，出现下运动神经元受损的表现( 12.5 %)，下肢某些肌力减弱，膝 或跟腱反射减弱或消失。
正如前面所说，胸椎黄韧带骨化症的诊断需要明确四方面的问题。这样才能正确地决定 治疗计划。胸脊髓病损的病史与临床表现是胸椎黄韧带骨化症诊断的基本依据；其次，必须 用影像检查确认胸椎黄韧带骨化的存在，并且已经存在脊髓压迫，压迫的部位与程度可以合 理地解释胸脊髓受损的临床表现。这是诊断的第一要求。然而胸椎黄韧带骨化可能发生任一 节段，而且常常是多节段受累，并且跳跃式分布，不同节段的骨化韧带增长发展趋势也可能 不一致 ......
胸椎黄韧带骨化与胸椎管狭窄症
党耕町
北京大学第三医院骨科 100083
胸椎黄韧带骨化( Ossifieation of the Ligamentam Flava in Thoraeic Spine ， OLFT S )是发生在黄韧带的一种异位骨化。当骨化的韧带增厚、增大到一定程度时，压迫胸段脊 髓，引起神经功能障碍，即为胸椎管狭窄症。也称为胸椎黄韧带骨化症，它是胸椎管狭窄症 的常见原因之一。
胸椎管狭窄症常见于下列几种原因： 1 ) OFLTS ， 2 )胸椎 OPLL ， 3 )胸椎间盘病， 4 )弥 漫性特发性骨肥大症( Disluse idiopathic skeletal hypertrophy ， DISH )， 5 )氟骨症。 其中 OFLTS 可能是最常见的原因。据北医三院的住院病例统计， OFLTS 占 85.7 %，对黄韧带骨 化引起的胸椎管狭窄也叫胸椎黄韧带骨化症。椎间盘病 9.7 %。胸椎后纵韧带骨化(单纯) 4 6 %。
OFLTS 可以发生在胸椎的任一节段，单一节的较少见，常常累及多节段，或连续 2 节段以 上受累或呈跳跃性分布。上胸椎与下胸椎多见。它也可发生在颈椎或腰椎，但胸椎多间，也 可以同时发生在颈、胸、腰。
OFLTS 可能伴有胸椎，或颈椎的 OPLL 、颈椎病，或伴有 DISH ，氟骨症，或强直性脊柱炎 等。
黄韧带骨化的病因与自然病理过程尚不清楚。有些作者从临床观察中认为与糖尿病有关 ，或与慢性损伤有关。我们从临床观察中发现，多节段的 OFLTS 中，有的节段压迫脊髓，有 的节段骨化的黄韧带较小、较薄，没有压迫脊髓。有的骨化韧带数年中不再进展，始终未形 成脊髓压迫；有的节段随时间推移不断增大，有可能或已经压迫脊髓。临床上称前一种黄韧 带骨化为静止型，组织学观察称为成熟型(均为成熟的板层骨)，后一种为进展型，组织学 观察称为未成熟型(组织成分多样，有板层骨，软骨或编织骨)。在某一位患者中其胸椎黄 韧带骨化的情况不同；有的节段为成熟型的，另一些节段为未成熟型的；有的节段已经形成 脊髓压迫，而另外的节段尚未压迫脊髓。因此在诊断时，应依照上面类型做出区分，以利于 减压节段的选择和对预后的判断。
胸椎黄韧带骨化症的诊断包括几个层次的含义： 1 )首先要确定黄韧带骨化的存在与否 ，以及节段分布。 2 )其次，要确定黄韧带骨化块侵占椎管的程度，是否压迫脊髓，在哪些 节段； 3 )再次，要确定黄韧带骨化的类型，成熟型还是未成熟型，各自在哪些节段； 4 )第 四，要明确是否伴随颈椎病、颈椎 OPLL 、胸椎 OPLL 、 DISH 病，强直性脊柱炎或氟骨症。
根据北医三院骨科的临床研究，依照胸椎 MRI ( T2 相)横断面图片上黄韧带骨化的形态 、大小，把黄韧带骨化对椎管的侵占程度分为四度：Ⅰ(度)：黄韧带骨化存在，硬膜囊尚 未受压。Ⅱ(度)：硬膜囊受压变形。Ⅲ(度)：硬膜囊受压而局部闭塞，骨化韧带已接触 脊髓表面。Ⅳ(度)：脊髓受压而变形。
这种区分旨在区别减压术的节段取舍。Ⅰ与Ⅱ度没有脊髓压迫，不会引起脊髓功能异常 ，不必切除减压。Ⅳ度必定会有脊髓受损的临床表现则需要切除减压。Ⅲ度属于两者之间的 状态。骨化的黄韧带接触脊髓，而尚未压迫，脊髓横断面上的形态正常。在这种情况下，有 些病人可能出现较轻的临床表现，而多数人没有症状；有的属于未成熟型，有的则为成熟型 。所以是否需要切除减压还需要依据具体情况而定。
正如上面所说，胸椎黄韧带骨化的自然病程尚不清楚。怎样在临床上确定骨化的黄韧带 属于静止的成熟型，不再增大，或属于进展的未成熟型，处于正在逐渐增大阶段？这是一个 需要研究的课题。北医三院骨科针对这一问题，曾经做过"胸椎黄韧带骨化的组织学观察与 影像学检查的对照研究"，旨在探讨利用影像检查判断上述类型。
分别在 24 例胸椎黄韧带骨化症病人手术治疗中获得比较完整的 73 个节段骨化黄韧带，分 别作组织学观察。根据观察结果，在组织学上将之分为成熟型，其组织结构主要为板层骨( 它是一种成熟的组织)；未成熟型，其组织结构多样，有少量板层骨，也有软骨细胞巢，编 织骨(后二者为尚未成熟的骨组织成分)。然后，以组织学类为依据，分别与术前相应节段 的 CT 片(骨窗)对比，发现组织学分类为成熟型的节段，其 CT 片上显示密度均匀一致，边缘 光滑。因此称这种 CT 影像的节段为成熟型或静止型的表现。组织学与 CT 的符合率为 94.5 %。 同样，以组织学分类为未成熟型为依据，分别于其术前相应节段的 CT 片(骨窗)对比，其表 现为密度不均，边缘不光滑，其符合率也是 94.5 %。同时依照上述程序与 MRI 进行了对比。 组织学分类为成熟型者在 MRI T2 加权相上为无信号(一片黑色)。未成熟型在 MRI T1 加权相 上为等信号(与脊髓信号相同)，在 MRI T2 加权相上为低信号(比脊髓信号底)。这些对 比，两者符合率为 100 %。
此项研究的目的在于，用组织学观察方法判断黄韧带骨化的发育生长阶段，然后用 MRI 或 CT 代替组织学的观察，以便于临床诊断。然而，这种观察结果是否可靠，成熟性是否就不 再增长，未成熟型是否一定会长大，这仍有待于临床的长期观察。北医三院骨科企图对这个 问题作进一步的研究，但是这种长期的临床观察有许多困难。曾经只收集到 6 例胸椎黄韧带 骨化症中的 9 个节段有相隔 3 年以上，前后 2(3 次的同一水平的 CT 片(骨窗)和 MRI 。前、后两 次的 CT 、 MRI 比较，其中 8 个节段支持前述的判断方法。
根据北医三院骨科的临床观察，胸椎黄韧带骨化症的临床表现主要为下肢力弱( 81.9 % )、感觉障碍( 90.3% )，排便、排尿异常，括约肌功能障碍( 66.7% )，胸腹或下肢束带感 ( 40.3 %)。少数病例出现肋间神经痛( 9.7 %)、腰腿痛( 25 %)、与间歇性跛行( 13.9 %)等表现。胸段脊髓受损主要表现为上运动神经元损伤( 87.5 %)，但胸腰段病损可以累 及脊髓圆锥与马尾神经，出现下运动神经元受损的表现( 12.5 %)，下肢某些肌力减弱，膝 或跟腱反射减弱或消失。
正如前面所说，胸椎黄韧带骨化症的诊断需要明确四方面的问题。这样才能正确地决定 治疗计划。胸脊髓病损的病史与临床表现是胸椎黄韧带骨化症诊断的基本依据；其次，必须 用影像检查确认胸椎黄韧带骨化的存在，并且已经存在脊髓压迫，压迫的部位与程度可以合 理地解释胸脊髓受损的临床表现。这是诊断的第一要求。然而胸椎黄韧带骨化可能发生任一 节段，而且常常是多节段受累，并且跳跃式分布，不同节段的骨化韧带增长发展趋势也可能 不一致 ......
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