烧伤麻醉 .doc
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参见附件(32kb)。
烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。小面积烧伤，麻醉处理无特殊性，大面积烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。严重烧伤病人在整个治疗过程中病情变化复杂，而且往往需行多次手术，如早期反复切痂植皮，后期需要整形，给麻醉带来一定困难，因此麻醉医生必须全面熟悉病情变化发展，熟悉手术特点，才能比较正确地进行麻醉前准备、麻醉选择和麻醉处理，提高麻醉安全，减少麻醉意外的发生。
一、烧伤分期
1、体液渗出期：此期主要是血容量不足导致的组织灌注不良、缺氧、心肌功能降低和/或急性肾功能衰竭。如有吸入性损伤，缺氧更为严重，甚至发生肺水肿。这一时期的治疗措施着重在补充血容量、纠正水和电解质紊乱、防治肾功不全、镇痛和保暖等。局部处理主要是伤面清创，必要时气管切开、焦痂切开减压或筋膜切开减压或早期坏死组织切除。此期最长持续到烧伤后72小时。
2、感染期：体液回收伤面细菌可随之进入体内，在身体抵抗力低的情况下可以发生败血症。此期不仅要控制感染，还要保护患者的体力和抗病能力，消灭创面。手术包括焦痂切除、自体或异体取皮移植及其他坏死组织切除，手术虽不复杂但需多次进行，有时仅隔1-2天。
3、创面修复期：主要是残余创面和肉芽创面植皮手术。创面感染愈轻者修复愈快。由于机体抵抗力低下，败血症仍将发生，因此千方百计消灭创面是减少感染的重要措施。
4康复期：手术目的是整形，恢复肢体功能及容貌。
二、烧伤病人的麻醉特点。
1、静脉通道的建立 广泛性烧伤由于浅表静脉损伤，常无法进行静脉穿刺，然而烧伤病人切痂手术失血量较大，要求在短时间内大量补充血容量，因此术前常需行静脉切开，为保持通道畅通应妥善固定穿刺针。大面积切痂手术创面暴露大，渗血多，止血困难，尚需加压输液，才能及时得到容量补充。
2、监测困难 烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应该有很多监测指标，但在大面积患者却不能得到，甚至于血压、脉搏都无法进行。过去对于侵入性监测，为了避免并发全身性感染，采取比较慎重的态度。目前由于抗菌素的应用进展及监测条件与技术的改进，有条件应积极进行。因此在麻醉前应充分注意到这些特点，并准备相应的治疗措施，保证麻醉，手术安全进行。麻醉中常以尿量、心率改变作为判断循环状况的参考，一般情况下，每小时尿量> 0.5ml/kg则表示组织的血流灌注满意，但是在麻醉中常应用影响周围血管阻力的药物，应用该类药物时尿量每小时应保持在1ml/kg以上。Doppler 超声血流仪可利用动脉搏动进行测压，对测压困难者有一定价值。一般在经受麻醉后，心率大多数增快，而在麻醉前心率已经较快的病人，有时反见下降。麻醉中心率加快主要原因为麻醉较浅或血容量不足。因此凡在麻醉中心率增快而又能排除浅麻醉的因素者，必须仔细估计和纠正血容量。
3、手术麻醉次数多，时间长 严重烧伤病人的病程长，在整个治疗过程中需经受多次手术和麻醉，烧伤面积越大所需手术次数越多，多次麻醉则需考虑患者的耐受性、耐药性、变态反应性和病人是否愿意接受多次麻醉等问题，再者除烧伤引起的直接损伤外，尚因各种并发症而使病人体质衰弱，代偿能力下降，极易出现麻醉意外。一般来说，麻醉危险性和麻醉中或麻醉后并发症的发生率与麻醉时间成正比。麻醉时间越长，麻醉剂的代谢和分布的改变越大。脂溶性的麻醉剂在反复静滴后容易造成蓄积、过量，长时间麻醉使体液酸化，也明显影响药物的代谢。所以，危重病人在麻醉前必须对手术范围和手术时间有所估计，并充分注意麻醉选择和麻醉药的应用方法，力求缩短手术和麻醉时间。术中还需加强麻醉观察，及时判断病人对麻醉手术的耐受能力，尽早发现病情的变化趋向，以便及时采取预防和治疗措施。此外，给药时需酌情减少剂量，降低药物浓度，特别是静脉内输注药物时必须缓慢递增。
4、术中体位改变 大面积烧伤病人的植皮手术，多需在不同部位进行，因此手术过程往往要改变体位。麻醉中体位的突然改变常常是导致麻醉并发症的重要原因之一。虽然烧伤病人在麻醉中都以矢状位180度转身(仰卧位-俯卧位)，对循环动力的影响比较小，不过仍是一个不容忽视的问题，特别是对体质极为衰弱的病例更需提高警惕，为防止体位改变造成的并发症，尤其是循环系统，应注意以下几点： 1〕 避免深麻醉以防抑制心脏和削弱其保护性反射，使血容量尽可能接近正常。 2〕 变换体位前注意把静脉通道、监护仪导线理顺，防止脱落。变换体位的动作应力求迅速又要轻柔。 3〕 密切观察病人的生命体征，翻身之前尽可能将血压和心率维持在比较稳定的状态。 俯卧位时支撑物不能压迫腹部以防影响呼吸，俯卧位更换为仰卧位时，应观察有无喉头水肿及舌后坠，如果估计时间很长者，尤其是通气功能较差者应选用气管内麻醉，便于术中呼吸管理，以改善通气功能和减少术后肺部并发症。
5、避免深麻醉 烧伤病人的切痂、取皮等手术，麻醉一般不需太深，也无需肌肉松弛，尽量做到清醒迅速，但这些手术的浅表刺激却很大，镇痛要求较高，绝大部分可采用自主呼吸下的静脉全身麻醉，目的之一就是为了避免气管内插管的诱导和麻醉维持中的深麻醉要求。
6、应用抗生素的影响
每个烧伤病人的治疗过程中都需应用许多抗生素，大部分在手术中仍需按时静滴抗生素，麻醉者需警惕某些抗生素对神经肌肉接头的阻滞作用。凡属氨基甙类抗生素都可抑滞乙酰胆碱脂酶释放和稳定终板电位，从而影响神经肌肉接头的正常功能，如同时应用肌肉松弛剂，则这种抑制作用更为明显。一旦出现呼吸抑制，除给予辅助呼吸或控制呼吸外，尚可用钙剂对抗。临床上可选用Cacl0.25克静注，有时可获得一定的效果。
7、体温的变化 大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。体温过低易导致心率失常，所以，术中一定要注意保温，尤其当大量输血时需把血液温热不致太冷。
三、麻醉前准备 正确的麻醉前准备是减少麻醉并发症、防止麻醉意外的重要环节，麻醉的危险性和病人的生理体质状态的基本关系不变，因此应积极进行术前准备。
1、 循环系统： 1〕 既往病史：有无心脏疾患、高血压、贫血及低血浆蛋白。 2〕 血压、脉搏：这是对循环待偿功能最简便的观察。但大面积烧伤的病人因肢体肿胀不宜观察，只要肾功能正常可以尿量作为观察指标。 3〕 心电监测 4〕 血容量监测：血容量是保持内环境稳定的最基本、最重要的条件，临床经验证明严重烧伤麻醉中所出现的并发症绝大多数与容量不足有关。血容量不足是引起低血压的主要原因，麻醉前应详细了解补液情况。
2、呼吸功能 严重烧伤病人的呼吸功能都有不同程度的减退，从而导致各个阶段皆可出现缺氧。因此术前要对呼吸功能的状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大。1〕伤前有无肺疾患，对伤后呼吸待偿功能影响极大。此次烧伤有无合并吸入性损伤。2〕观察呼吸运动、呼吸频率及节律，肺部听诊了解呼吸道的通畅程度。3〕了解呼吸机应用的情况及呼吸参数，阅读胸片及血气报告。 术中针对导致缺氧的原因加以分析和处理 ......
烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。小面积烧伤，麻醉处理无特殊性，大面积烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。严重烧伤病人在整个治疗过程中病情变化复杂，而且往往需行多次手术，如早期反复切痂植皮，后期需要整形，给麻醉带来一定困难，因此麻醉医生必须全面熟悉病情变化发展，熟悉手术特点，才能比较正确地进行麻醉前准备、麻醉选择和麻醉处理，提高麻醉安全，减少麻醉意外的发生。
一、烧伤分期
1、体液渗出期：此期主要是血容量不足导致的组织灌注不良、缺氧、心肌功能降低和/或急性肾功能衰竭。如有吸入性损伤，缺氧更为严重，甚至发生肺水肿。这一时期的治疗措施着重在补充血容量、纠正水和电解质紊乱、防治肾功不全、镇痛和保暖等。局部处理主要是伤面清创，必要时气管切开、焦痂切开减压或筋膜切开减压或早期坏死组织切除。此期最长持续到烧伤后72小时。
2、感染期：体液回收伤面细菌可随之进入体内，在身体抵抗力低的情况下可以发生败血症。此期不仅要控制感染，还要保护患者的体力和抗病能力，消灭创面。手术包括焦痂切除、自体或异体取皮移植及其他坏死组织切除，手术虽不复杂但需多次进行，有时仅隔1-2天。
3、创面修复期：主要是残余创面和肉芽创面植皮手术。创面感染愈轻者修复愈快。由于机体抵抗力低下，败血症仍将发生，因此千方百计消灭创面是减少感染的重要措施。
4康复期：手术目的是整形，恢复肢体功能及容貌。
二、烧伤病人的麻醉特点。
1、静脉通道的建立 广泛性烧伤由于浅表静脉损伤，常无法进行静脉穿刺，然而烧伤病人切痂手术失血量较大，要求在短时间内大量补充血容量，因此术前常需行静脉切开，为保持通道畅通应妥善固定穿刺针。大面积切痂手术创面暴露大，渗血多，止血困难，尚需加压输液，才能及时得到容量补充。
2、监测困难 烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应该有很多监测指标，但在大面积患者却不能得到，甚至于血压、脉搏都无法进行。过去对于侵入性监测，为了避免并发全身性感染，采取比较慎重的态度。目前由于抗菌素的应用进展及监测条件与技术的改进，有条件应积极进行。因此在麻醉前应充分注意到这些特点，并准备相应的治疗措施，保证麻醉，手术安全进行。麻醉中常以尿量、心率改变作为判断循环状况的参考，一般情况下，每小时尿量> 0.5ml/kg则表示组织的血流灌注满意，但是在麻醉中常应用影响周围血管阻力的药物，应用该类药物时尿量每小时应保持在1ml/kg以上。Doppler 超声血流仪可利用动脉搏动进行测压，对测压困难者有一定价值。一般在经受麻醉后，心率大多数增快，而在麻醉前心率已经较快的病人，有时反见下降。麻醉中心率加快主要原因为麻醉较浅或血容量不足。因此凡在麻醉中心率增快而又能排除浅麻醉的因素者，必须仔细估计和纠正血容量。
3、手术麻醉次数多，时间长 严重烧伤病人的病程长，在整个治疗过程中需经受多次手术和麻醉，烧伤面积越大所需手术次数越多，多次麻醉则需考虑患者的耐受性、耐药性、变态反应性和病人是否愿意接受多次麻醉等问题，再者除烧伤引起的直接损伤外，尚因各种并发症而使病人体质衰弱，代偿能力下降，极易出现麻醉意外。一般来说，麻醉危险性和麻醉中或麻醉后并发症的发生率与麻醉时间成正比。麻醉时间越长，麻醉剂的代谢和分布的改变越大。脂溶性的麻醉剂在反复静滴后容易造成蓄积、过量，长时间麻醉使体液酸化，也明显影响药物的代谢。所以，危重病人在麻醉前必须对手术范围和手术时间有所估计，并充分注意麻醉选择和麻醉药的应用方法，力求缩短手术和麻醉时间。术中还需加强麻醉观察，及时判断病人对麻醉手术的耐受能力，尽早发现病情的变化趋向，以便及时采取预防和治疗措施。此外，给药时需酌情减少剂量，降低药物浓度，特别是静脉内输注药物时必须缓慢递增。
4、术中体位改变 大面积烧伤病人的植皮手术，多需在不同部位进行，因此手术过程往往要改变体位。麻醉中体位的突然改变常常是导致麻醉并发症的重要原因之一。虽然烧伤病人在麻醉中都以矢状位180度转身(仰卧位-俯卧位)，对循环动力的影响比较小，不过仍是一个不容忽视的问题，特别是对体质极为衰弱的病例更需提高警惕，为防止体位改变造成的并发症，尤其是循环系统，应注意以下几点： 1〕 避免深麻醉以防抑制心脏和削弱其保护性反射，使血容量尽可能接近正常。 2〕 变换体位前注意把静脉通道、监护仪导线理顺，防止脱落。变换体位的动作应力求迅速又要轻柔。 3〕 密切观察病人的生命体征，翻身之前尽可能将血压和心率维持在比较稳定的状态。 俯卧位时支撑物不能压迫腹部以防影响呼吸，俯卧位更换为仰卧位时，应观察有无喉头水肿及舌后坠，如果估计时间很长者，尤其是通气功能较差者应选用气管内麻醉，便于术中呼吸管理，以改善通气功能和减少术后肺部并发症。
5、避免深麻醉 烧伤病人的切痂、取皮等手术，麻醉一般不需太深，也无需肌肉松弛，尽量做到清醒迅速，但这些手术的浅表刺激却很大，镇痛要求较高，绝大部分可采用自主呼吸下的静脉全身麻醉，目的之一就是为了避免气管内插管的诱导和麻醉维持中的深麻醉要求。
6、应用抗生素的影响
每个烧伤病人的治疗过程中都需应用许多抗生素，大部分在手术中仍需按时静滴抗生素，麻醉者需警惕某些抗生素对神经肌肉接头的阻滞作用。凡属氨基甙类抗生素都可抑滞乙酰胆碱脂酶释放和稳定终板电位，从而影响神经肌肉接头的正常功能，如同时应用肌肉松弛剂，则这种抑制作用更为明显。一旦出现呼吸抑制，除给予辅助呼吸或控制呼吸外，尚可用钙剂对抗。临床上可选用Cacl0.25克静注，有时可获得一定的效果。
7、体温的变化 大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。体温过低易导致心率失常，所以，术中一定要注意保温，尤其当大量输血时需把血液温热不致太冷。
三、麻醉前准备 正确的麻醉前准备是减少麻醉并发症、防止麻醉意外的重要环节，麻醉的危险性和病人的生理体质状态的基本关系不变，因此应积极进行术前准备。
1、 循环系统： 1〕 既往病史：有无心脏疾患、高血压、贫血及低血浆蛋白。 2〕 血压、脉搏：这是对循环待偿功能最简便的观察。但大面积烧伤的病人因肢体肿胀不宜观察，只要肾功能正常可以尿量作为观察指标。 3〕 心电监测 4〕 血容量监测：血容量是保持内环境稳定的最基本、最重要的条件，临床经验证明严重烧伤麻醉中所出现的并发症绝大多数与容量不足有关。血容量不足是引起低血压的主要原因，麻醉前应详细了解补液情况。
2、呼吸功能 严重烧伤病人的呼吸功能都有不同程度的减退，从而导致各个阶段皆可出现缺氧。因此术前要对呼吸功能的状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大。1〕伤前有无肺疾患，对伤后呼吸待偿功能影响极大。此次烧伤有无合并吸入性损伤。2〕观察呼吸运动、呼吸频率及节律，肺部听诊了解呼吸道的通畅程度。3〕了解呼吸机应用的情况及呼吸参数，阅读胸片及血气报告。 术中针对导致缺氧的原因加以分析和处理 ......
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