消化内镜应用深度镇静和麻醉指南 .doc
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参见附件(38kb)。
消化内镜应用深度镇静和麻醉指南 ASGE. GuidelineJ for the Use of DeepSedation and Anesthesia for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc ，2002;56:613-617
编者按消化内镜应用深度镇静和麻醉指南是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识，还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床上实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0 引言
"镇静和止痛"代表从最小程度的镇静、抗焦虑到完全麻醉的一系列过程。消化内镜应用深度镇静和麻醉实施指南由美国麻醉学者协会和非麻醉学者镇静止痛委员会提出，得到美国消化内镜协会认同。一般来说，大多数内镜操作时患者处于中度镇静和止痛状态，又称"清醒镇静"。在这种镇静程度下，患者对于言语及触觉刺激可以有自主反应，通气功能和心脏功能正常维持。在"深度镇静"状态下，患者对于疼痛刺激可有自主反应。但可能需要气道支持。在完全麻醉状态，患者意识丧失，疼痛刺激不能唤醒。常常需要气道支持，心血管功能可能受到损害。内镜小组必须能够认识镇静和止痛的各种水平，挽救无反应、失去自主呼吸或心脏功能的患者。
镇静的程度用滴定法测定以达到安全、舒适、能成功耐受的水平。不同的患者接受同一操作时可能需要不同的镇静程度，同一患者在单次操作时可能达到不同镇静水平。镇静、止痛的目的是缓解焦虑、不适、疼痛，减少对治疗过程的记忆。足以实施操作的镇静水平从最小镇静到完全麻醉不等。一般来说，诊断性和不复杂的上消化道内镜和肠镜操作在中度麻醉下(有意识)可以成功实施。美国以外的有些国家，以非麻醉下内镜治疗为标准。更深的镇静应用于更长和更复杂的操作，包括但并非仅限于ERCP、EUS。此外，患者曾经或被认为可能不适合标准镇静的可考虑深度镇静。这些患者包括长期应用麻醉性镇痛药、苯二氮卓类药物、饮酒、吸毒及神经精神失常者。一些作者推荐标准内镜操作中常规应用短效麻醉剂(如异丙酚)以增加患者的舒适感。
1 消化内镜操作中麻醉药物的应用
联合应用苯二氮卓类药物和麻醉性镇痛药可以达到较深的镇静，但需要比中度镇静更大的剂量。联合应用苯二氮卓类药物/麻醉性镇痛药麻醉的辅助用药包括苯海拉明、异丙嗪、达哌啶醇。这些辅助用药使苯二氮卓类药物/麻醉性镇痛药的镇静作用达到更深水平。达哌啶醇是一类精神抑制药物，与氟哌啶醇同属一类，具有镇静作用。随机实验已经证实了达哌啶醇对于治疗性内镜操作，尤其那些难以镇静的患者的镇静作用。尽管在GI类文献中报道很少，达哌啶醇有潜在的致心律不齐的危险(Torsade de Pointes)。达哌啶醇应用的指南见表1。
表1 消化内镜操作中达哌啶醇应用指南
1 只在有选择的患者中选用：
预期对标准镇静可能耐受；
预期可能需要长操作时间。
2 12导联ECG检查：如QTc延长(男性>440 ms，女性>450 ms)为达哌啶醇禁忌。
3 操作过程中和操作后2-3 h心电监护。
4 有发生长QT综合征危险性者慎用：CHF、心动过缓、心脏肥
大、低钾血症/镁血症、应用其他可能延长QT间期的药物。
5 剂量：成人最初剂量不应超过2.5 mg，后以1.25 mg倍数递加达到满意效果。最大剂量：5mg
消化内镜操作应用的麻醉药物包括异丙酚和吸人性药物如一氧化氮、安氟醚、异氟烷和七氟醚。吸人性药物不在此进一步讨论。
异丙酚是经过FDA批准的用于诱导和维持全身麻醉及机械通气患者镇静的药物。它为超短效催眠药物，可引起失忆，但为最小程度的止痛。异丙酚提高了深度麻醉的满意程度，同时也增加了意识状态和心肺功能迅速下降的危险性，特别是完全麻醉时。异丙酚快速通过血脑屏障，引起意识水平的下降。其作用机制被认为是增加了脑内γ-氨基丁酸活性。从注射开始至镇静起效为30-60s，其血浆半衰期为1.3-4.13 min。心脏功能不良和老年患者应减量，因为其药物清除能力下降。异丙酚增加了麻醉性镇痛药的止痛作用和苯二氮卓类药物、巴比妥类药物、达哌啶醇镇静作用，因此，这些药物的剂量可以减少。最常见的局部并发症是穿刺点的疼痛，发生于5%的患者。最严重的危险性是呼吸抑制。严重的呼吸抑制需要暂时通气支持的见于大量应用异丙酚的临床实验。专业训练的控制异丙酚给药人员及气道管理专家在操作时必须在场，同时需持续监测患者的生理参数(表2)。
表2 内镜操作室中异丙酚应用的人员及设备要求
1 至少有1人有初级及高级抢救技术(如气管插管、除颤、使用复苏药物)。
2 生理检测应包括脉冲血氧计、心电图和自动血压监测设备。监测脉冲血氧计不可替代通气功能检测。
3 气道管理和复苏的设备。
4 持续监测患者生理参数及行异丙酚给药的专业人员。
5 进一步的二氧化碳检测可以考虑，因其可降低深度镇静的危险性。
特定的异丙酚应用禁忌证包括：异丙酚和任何乳剂成分的过敏、妊娠、泌乳女性及美国麻醉者协会生理状态平分为Ⅳ、Ⅴ者。
2 异丙酚在消化内镜操作中应用的效率
异丙酚在短时间的内镜操作，如上消化道和下消化道内镜操作中的应用在不同的研究中有不同的结论。在一个包括90例患者的随机研究中，患者在上消化道内镜操作前和操作中接受异丙酚或咪达唑仑，异丙酚组在患者耐受性、最大程度镇静的获得、苏醒时间上占优，尽管失忆和患者的不适程度没有区别。一个包括40例患者的研究中，在内镜操作前，随机给予患者咪达唑仑或异丙酚滴定至同样镇静程度，发现尽管异丙酚有较短的苏醒期，并缩短了遗忘期，但有穿刺点的疼痛，从而减少了患者的接受性。Koshy在非随机设计的274例行上消化道内镜和肠镜检查的患者中，对比了联合应用异丙酚和芬太尼与联合应用咪达唑仑和度冷丁效果。接受异丙酚和芬太尼组的患者感觉更舒适、达到更深的麻醉而没有随之增加的副作用。然而，两组没有明显的苏醒时间的差异。Sipe在80例患者中随机比较联合应用咪达唑仑/度冷丁与应用异丙酚。异丙酚组有更深程度的镇静、满意评分适度升高、更快的苏醒时间，所有指标均有统计学差异。然而，在另一个包括57例患者的随机实验中，比较在肠镜检查时的镇静效果，异丙酚/芬太尼在镇静、抗焦虑、苏醒时间或副作用的发生上并不优于安定/度冷丁或咪达唑仑/芬太尼。总的来说，这些结果没有令人信服的异丙酚用于上下消化道内镜的优越性的结论。已发表的文献在异丙酚剂量、麻醉性镇痛药的应用、给药方法上有所不同，有必要行进一步的随机临床试验。
异丙酚应用于操作时间较长需要治疗性操作的过程中有明显的优势。两个随机临床实验中，分别在80例和196例患者中比较了ERCP时异丙酚和咪达唑仑的效果。两研究均发现异丙酚有更好程度的镇静和更快的苏醒时间。一项研究中异丙酚由麻醉师给药 ......
消化内镜应用深度镇静和麻醉指南 ASGE. GuidelineJ for the Use of DeepSedation and Anesthesia for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc ，2002;56:613-617
编者按消化内镜应用深度镇静和麻醉指南是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要综述和专家共识，还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床上实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0 引言
"镇静和止痛"代表从最小程度的镇静、抗焦虑到完全麻醉的一系列过程。消化内镜应用深度镇静和麻醉实施指南由美国麻醉学者协会和非麻醉学者镇静止痛委员会提出，得到美国消化内镜协会认同。一般来说，大多数内镜操作时患者处于中度镇静和止痛状态，又称"清醒镇静"。在这种镇静程度下，患者对于言语及触觉刺激可以有自主反应，通气功能和心脏功能正常维持。在"深度镇静"状态下，患者对于疼痛刺激可有自主反应。但可能需要气道支持。在完全麻醉状态，患者意识丧失，疼痛刺激不能唤醒。常常需要气道支持，心血管功能可能受到损害。内镜小组必须能够认识镇静和止痛的各种水平，挽救无反应、失去自主呼吸或心脏功能的患者。
镇静的程度用滴定法测定以达到安全、舒适、能成功耐受的水平。不同的患者接受同一操作时可能需要不同的镇静程度，同一患者在单次操作时可能达到不同镇静水平。镇静、止痛的目的是缓解焦虑、不适、疼痛，减少对治疗过程的记忆。足以实施操作的镇静水平从最小镇静到完全麻醉不等。一般来说，诊断性和不复杂的上消化道内镜和肠镜操作在中度麻醉下(有意识)可以成功实施。美国以外的有些国家，以非麻醉下内镜治疗为标准。更深的镇静应用于更长和更复杂的操作，包括但并非仅限于ERCP、EUS。此外，患者曾经或被认为可能不适合标准镇静的可考虑深度镇静。这些患者包括长期应用麻醉性镇痛药、苯二氮卓类药物、饮酒、吸毒及神经精神失常者。一些作者推荐标准内镜操作中常规应用短效麻醉剂(如异丙酚)以增加患者的舒适感。
1 消化内镜操作中麻醉药物的应用
联合应用苯二氮卓类药物和麻醉性镇痛药可以达到较深的镇静，但需要比中度镇静更大的剂量。联合应用苯二氮卓类药物/麻醉性镇痛药麻醉的辅助用药包括苯海拉明、异丙嗪、达哌啶醇。这些辅助用药使苯二氮卓类药物/麻醉性镇痛药的镇静作用达到更深水平。达哌啶醇是一类精神抑制药物，与氟哌啶醇同属一类，具有镇静作用。随机实验已经证实了达哌啶醇对于治疗性内镜操作，尤其那些难以镇静的患者的镇静作用。尽管在GI类文献中报道很少，达哌啶醇有潜在的致心律不齐的危险(Torsade de Pointes)。达哌啶醇应用的指南见表1。
表1 消化内镜操作中达哌啶醇应用指南
1 只在有选择的患者中选用：
预期对标准镇静可能耐受；
预期可能需要长操作时间。
2 12导联ECG检查：如QTc延长(男性>440 ms，女性>450 ms)为达哌啶醇禁忌。
3 操作过程中和操作后2-3 h心电监护。
4 有发生长QT综合征危险性者慎用：CHF、心动过缓、心脏肥
大、低钾血症/镁血症、应用其他可能延长QT间期的药物。
5 剂量：成人最初剂量不应超过2.5 mg，后以1.25 mg倍数递加达到满意效果。最大剂量：5mg
消化内镜操作应用的麻醉药物包括异丙酚和吸人性药物如一氧化氮、安氟醚、异氟烷和七氟醚。吸人性药物不在此进一步讨论。
异丙酚是经过FDA批准的用于诱导和维持全身麻醉及机械通气患者镇静的药物。它为超短效催眠药物，可引起失忆，但为最小程度的止痛。异丙酚提高了深度麻醉的满意程度，同时也增加了意识状态和心肺功能迅速下降的危险性，特别是完全麻醉时。异丙酚快速通过血脑屏障，引起意识水平的下降。其作用机制被认为是增加了脑内γ-氨基丁酸活性。从注射开始至镇静起效为30-60s，其血浆半衰期为1.3-4.13 min。心脏功能不良和老年患者应减量，因为其药物清除能力下降。异丙酚增加了麻醉性镇痛药的止痛作用和苯二氮卓类药物、巴比妥类药物、达哌啶醇镇静作用，因此，这些药物的剂量可以减少。最常见的局部并发症是穿刺点的疼痛，发生于5%的患者。最严重的危险性是呼吸抑制。严重的呼吸抑制需要暂时通气支持的见于大量应用异丙酚的临床实验。专业训练的控制异丙酚给药人员及气道管理专家在操作时必须在场，同时需持续监测患者的生理参数(表2)。
表2 内镜操作室中异丙酚应用的人员及设备要求
1 至少有1人有初级及高级抢救技术(如气管插管、除颤、使用复苏药物)。
2 生理检测应包括脉冲血氧计、心电图和自动血压监测设备。监测脉冲血氧计不可替代通气功能检测。
3 气道管理和复苏的设备。
4 持续监测患者生理参数及行异丙酚给药的专业人员。
5 进一步的二氧化碳检测可以考虑，因其可降低深度镇静的危险性。
特定的异丙酚应用禁忌证包括：异丙酚和任何乳剂成分的过敏、妊娠、泌乳女性及美国麻醉者协会生理状态平分为Ⅳ、Ⅴ者。
2 异丙酚在消化内镜操作中应用的效率
异丙酚在短时间的内镜操作，如上消化道和下消化道内镜操作中的应用在不同的研究中有不同的结论。在一个包括90例患者的随机研究中，患者在上消化道内镜操作前和操作中接受异丙酚或咪达唑仑，异丙酚组在患者耐受性、最大程度镇静的获得、苏醒时间上占优，尽管失忆和患者的不适程度没有区别。一个包括40例患者的研究中，在内镜操作前，随机给予患者咪达唑仑或异丙酚滴定至同样镇静程度，发现尽管异丙酚有较短的苏醒期，并缩短了遗忘期，但有穿刺点的疼痛，从而减少了患者的接受性。Koshy在非随机设计的274例行上消化道内镜和肠镜检查的患者中，对比了联合应用异丙酚和芬太尼与联合应用咪达唑仑和度冷丁效果。接受异丙酚和芬太尼组的患者感觉更舒适、达到更深的麻醉而没有随之增加的副作用。然而，两组没有明显的苏醒时间的差异。Sipe在80例患者中随机比较联合应用咪达唑仑/度冷丁与应用异丙酚。异丙酚组有更深程度的镇静、满意评分适度升高、更快的苏醒时间，所有指标均有统计学差异。然而，在另一个包括57例患者的随机实验中，比较在肠镜检查时的镇静效果，异丙酚/芬太尼在镇静、抗焦虑、苏醒时间或副作用的发生上并不优于安定/度冷丁或咪达唑仑/芬太尼。总的来说，这些结果没有令人信服的异丙酚用于上下消化道内镜的优越性的结论。已发表的文献在异丙酚剂量、麻醉性镇痛药的应用、给药方法上有所不同，有必要行进一步的随机临床试验。
异丙酚应用于操作时间较长需要治疗性操作的过程中有明显的优势。两个随机临床实验中，分别在80例和196例患者中比较了ERCP时异丙酚和咪达唑仑的效果。两研究均发现异丙酚有更好程度的镇静和更快的苏醒时间。一项研究中异丙酚由麻醉师给药 ......
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