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脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 的治疗 .doc
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    脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 的治疗

    张 立

    北京大学第三医院骨科 100083

    1960 年 Tsukimoto 首先报道颈椎后纵韧带骨化( Ossification of the posterior longi tudinal ligament ,简称 OPLL )导致的颈脊髓病。由于黄种人中的高发倾向,目前的大宗研 究报告均来自日本和中国。北京大学第三医院骨科于 1980 年发表了国人 OPLL 的临床研究报告 ,目前国内在临床研究方面取得了很大的进步。

    OPLL 病因尚不明确。 OPLL 好发于颈椎,也可发生于胸椎。 OPLL 可压迫脊髓导致慢性脊髓 病的症状;颈椎 OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者,在颈部受到轻微外伤时,易于出现无骨 折脱位型颈髓损伤。

    颈椎 OPLL 由于在椎管内占位,可直接压迫脊髓而引起相应的慢性颈脊髓病,其临床表现 与脊髓型颈椎病相似,称为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病合并颈椎 OPLL 。

    颈椎 OPLL 的发生发展均较缓慢,颈脊髓对于渐进性的压迫又有很大的耐受性和适应性, 因此早期可无任何临床症状,且进展缓慢。但颈椎 OPLL 一旦出现脊髓损害表现,往往为不可 逆性进展;颈椎 OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在中年以后;合并发育性颈椎管狭窄以及 有颈椎不稳定者可以较早出现脊髓压迫的临床症状。

    轴性症状:在出现脊髓损害症状之前或同时,病人可以有轻微的颈部钝痛或僵硬等颈部 轴性症状。另外,颈部活动受限一般比较明显,特别是侧屈。颈部活动受限的程度显然与 OP LL 在纵向上的范围有关,纵向上范围越长,椎间运动越少。

    治疗

    治疗原则

    仅有颈部轴性症状,而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗,包括卧床休息、颈围 领制动、口服消炎止痛药、活血化瘀中药、局部外用药、理疗等。严禁对 OPLL 所致椎管狭窄 的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量牵引治疗,以免导致严重的脊髓损伤。

    由于颈椎 OPLL 出现脊髓损害后,往往为不可逆性进展,因此,对于已经出现慢性脊髓损 害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎 OPLL 应当尽早手术治疗。手术的作用包括减除静态压迫 因素,以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定,从而达到缓解脊髓神经损害症状的目的。

    综合文献报告,目前手术治疗 OPLL 所致脊髓病及神经根病的总有效率为 70% 左右。

    颈椎 OPLL 手术入路及方式的选择尚有争论。由于颈椎 OPLL 多数合并发育性颈椎椎管狭窄 , OPLL 也常常对脊髓造成多节段的压迫,减压难以充分彻底;而且前路手术操作复杂,出现 脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大,因此颈椎 OPLL 目前多选择后路减压手术。

    术前准备

    影像学资料:

    颈椎病合并 OPLL 的确诊有赖于影像学检查,全面准确的影像检查和分析有助于判断 OPLL 的病情,制定周密的手术方案。颈椎病合并 OPLL 患者手术前应当进行X线平片、 CT 及 MRI 检 查。

    X线平片

    X线平片是 OPLL 首选的检查方法。在已明确 OPLL 诊断者,还应加拍颈椎过伸过屈位侧位 X 线片,其价值在于可以发现颈椎不稳定节段,此处很可能伴有脊髓损害。在检查下颈椎时 ,因有肩部阴影的重叠,可使后纵韧带的骨化难以清楚显示。

    X 线平片的颈椎 OPLL 分型 (Tsuyama , 1984) : 1). 节段型( Segmental Type ): 2). 连续型 ( Continuous Type ): 3). 混合型( Mixed Type ): 4). 局灶型(或称孤立型 circumscribed type ):

    颈椎 OPLL 分布可从 C2 齿突后缘至 C7 ,部分可延续至上胸椎。 OPLL 以 C3 ~ 6 椎节最为多见 ,其中连续型多见于上颈椎,其它类型多见于下颈椎。

    CT

    CT 被认为是诊断 OPLL 的金标准。 CT 能显示X线片不能发现的骨化或钙化,或早期低密度 的骨化块;能够更加敏感的显示骨化块的厚度、形态、位置、范围、成熟度等。更重要的是 , CT 能显示椎管的形态和椎管狭窄的程度,还能显示黄韧带骨化,其与 OPLL 合并存在往往使 脊髓功能丧失更加严重。 CT 与脊髓造影结合 (CT M ) ,除具备 CT 的上述优点外还可清晰地显示 骨化块对硬膜囊压迫的程度及脊髓神经根受压后的形态变化,具有非常重要的临床诊断意义 。

    螺旋 CT 三维及矢状位重建比普通 CT 平扫可以更清晰直观地显示 OPLL 的形态、位置和范围 ,还能鉴别是连续型或是混合型的 OPLL 。 CT 横断片对于区分发生于椎间隙水平的局灶性 OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一定困难,而螺旋 CT 矢状位重建能对其进行很好的鉴别,对于手 术方案的制定有更好的指导作用。

    MRI

    MRI 对钙化和骨化的显示不如X线片和 CT 直观敏感,其突出优点是能够清晰显示 OPLL 导 致椎管狭窄及脊髓受压后形态变化及髓内的异常信号,评估脊髓受压程度,对 OPLL 治疗方案 的选择具有重要的指导意义。 OPLL 在 MRI 图象上表现为受累椎体后缘与硬膜囊之间的低信号 区异常增宽,对于椎体前后径变宽而高度并未减低,或者失去正常凹弧形后缘的颈椎节段, 都要高度怀疑 OPLL 的存在。

    在颈椎病合并 OPLL 患者, MRI 检查在 T2 加权像上可见髓内高信号,往往表明脊髓受损害 最重的部位,既可以是脊髓受压最重处,也可以是颈椎节段性不稳的部位。

    手术治疗

    后路手术

    颈椎病合并 OPLL 患者,多数采用颈后路减压手术。特别是多节段受累的各型 OPLL 。

    后路手术包括椎板减压术及椎板成形术。椎板成形术在脊髓充分减压的同时,保留了颈 椎后方大部分的稳定结构,通过颈椎后方肌肉的重建以及术后项背肌的训练来保障颈椎正常 的顺列,保持了术后颈椎的稳定性,并且术后并发症少,优于椎板减压术。目前多数采用的 椎板成形术为单开门或双开门椎板成形术,其中,单开门椎板成形术手术操作简单、安全、 远期疗效满意,临床使用较为普遍。混合型 OPLL 存在骨化带之间的椎间关节明显不稳定者, 在后路椎板成形术的同时,是否同时行侧块钢板固定植骨融合尚有争论。半椎板切除术也有 一定的减压作用 ......

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