《中华内科专家共识委员会》TIA共识 .doc
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参见附件(200kb)。
短暂性脑缺血发作的中国专家共识(草稿)
一、前言：
传统观点认为短暂性脑缺血发作(TIA)是"良性、可逆性脑缺血综合征"，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明[1]，TIA患者7d内出现卒中的风险为8%左右，30d达10%，而90d内出现卒中的风险则为10%-20%(平均为11%)，而急性卒中90d内卒中复发的风险近为2%-7%(平均为4%)，显著低于TIA患者。此外，TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。因此，TIA是严重的、需紧急干预的"卒中预警"事件，亟待更新观念，加强重视。而目前我国TIA的诊治领域"低估、误判"现象严重；"救治不及时、不规范"等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。
二、概念：
(一)历史回顾
传统"基于时间"的TIA概念起源于上世纪50-60年代，1958年Fisher[2]认为TIA可以持续几h，一般为5-10min；1964年，Acheson和Hutchinson[3]支持使用1h的时间界限；1964年，Marshell[4]建议使用24h概念；1965年，美国第四届普林斯顿会议[5]将TIA定义为"突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因"。美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类于1975年采用了此定义[6]，并一直沿用至今。
然而，随着现代影像学的进展，基于"时间和临床"的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1h，超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念[7]："由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 且在影像学上无急性脑梗死的证据"。TIA新概念把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的"时间和临床症状"标准改进为"组织学损害"标准(表1)。 但这一概念至今尚未被各国的疾病分类所采纳。
表1、 新旧TIA概念的比较
基于时间的传统概念 基于组织的新概念 基于传统24h时间界限 基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致
(二)建议
TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念--即"组织学损害"的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。
三、发病机制：
(一)文献复习
一般认为[8]，TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。
血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。
微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉-动脉源性栓塞。动脉-动脉源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞型TIA的发病机制与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。
血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点见表2[9] 。
表2 血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点
临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变 (二)建议
TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。(还应包括原位微小血栓形成型!)
四、临床评价与治疗决策
(一)临床评价建议
1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院
预后研究的结果[1]提示，TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发TIA患者、进展型TIA患者、症状持续时间>1h、症状性颈内动脉狭窄>50%、已知的心脏来源的栓子(如心房颤动)、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分(见附录)的高危患者，在发病24～48h内应考虑收入院进一步评价、治疗(见图1)[1, 10-12]。
2、新发TIA应按"急症"处理
新近发生(48h内)的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症处理，新发TIA患者处理流程见图1[13]。
图1、可疑TIA处理流程
3、尽早完善各项相关检查
首先，对于怀疑TIA患者应尽可能行DWI检查，明确是否为TIA。TIA发作但未被收入院的患者应该通过快速急救通道(12h内)进行紧急评估和检查(如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声)。如果头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在24-48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长(如：直到7 d)[10]，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。
4、全面的检查及评估
1)一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定[10]。
2)血管检查：应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影(DSA)是颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估[10, 14]。
3)侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声(TCD)检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要[10]。
4)不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳定斑块进行评价[10]。
5)心脏评估：TIA后，当怀疑心源性栓塞机制时，对45岁以下的患者，如果颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索 ......
短暂性脑缺血发作的中国专家共识(草稿)
一、前言：
传统观点认为短暂性脑缺血发作(TIA)是"良性、可逆性脑缺血综合征"，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明[1]，TIA患者7d内出现卒中的风险为8%左右，30d达10%，而90d内出现卒中的风险则为10%-20%(平均为11%)，而急性卒中90d内卒中复发的风险近为2%-7%(平均为4%)，显著低于TIA患者。此外，TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。因此，TIA是严重的、需紧急干预的"卒中预警"事件，亟待更新观念，加强重视。而目前我国TIA的诊治领域"低估、误判"现象严重；"救治不及时、不规范"等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。
二、概念：
(一)历史回顾
传统"基于时间"的TIA概念起源于上世纪50-60年代，1958年Fisher[2]认为TIA可以持续几h，一般为5-10min；1964年，Acheson和Hutchinson[3]支持使用1h的时间界限；1964年，Marshell[4]建议使用24h概念；1965年，美国第四届普林斯顿会议[5]将TIA定义为"突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因"。美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类于1975年采用了此定义[6]，并一直沿用至今。
然而，随着现代影像学的进展，基于"时间和临床"的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1h，超过1h的患者在24h内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念[7]："由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h, 且在影像学上无急性脑梗死的证据"。TIA新概念把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的"时间和临床症状"标准改进为"组织学损害"标准(表1)。 但这一概念至今尚未被各国的疾病分类所采纳。
表1、 新旧TIA概念的比较
基于时间的传统概念 基于组织的新概念 基于传统24h时间界限 基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致
(二)建议
TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念--即"组织学损害"的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。
三、发病机制：
(一)文献复习
一般认为[8]，TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型和微栓塞型。
血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。
微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉-动脉源性栓塞。动脉-动脉源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞型TIA的发病机制与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。
血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点见表2[9] 。
表2 血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点
临床表现 血流动力学型 微栓塞型 发作频率 密集 稀疏 持续时间 短暂 较长 临床特点 刻板 多变 (二)建议
TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。(还应包括原位微小血栓形成型!)
四、临床评价与治疗决策
(一)临床评价建议
1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院
预后研究的结果[1]提示，TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发TIA患者、进展型TIA患者、症状持续时间>1h、症状性颈内动脉狭窄>50%、已知的心脏来源的栓子(如心房颤动)、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分(见附录)的高危患者，在发病24～48h内应考虑收入院进一步评价、治疗(见图1)[1, 10-12]。
2、新发TIA应按"急症"处理
新近发生(48h内)的TIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症处理，新发TIA患者处理流程见图1[13]。
图1、可疑TIA处理流程
3、尽早完善各项相关检查
首先，对于怀疑TIA患者应尽可能行DWI检查，明确是否为TIA。TIA发作但未被收入院的患者应该通过快速急救通道(12h内)进行紧急评估和检查(如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声)。如果头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在24-48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长(如：直到7 d)[10]，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。
4、全面的检查及评估
1)一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定[10]。
2)血管检查：应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影(DSA)是颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架治疗(CAS)的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估[10, 14]。
3)侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声(TCD)检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要[10]。
4)不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳定斑块进行评价[10]。
5)心脏评估：TIA后，当怀疑心源性栓塞机制时，对45岁以下的患者，如果颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索 ......
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