冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识(第四版更新) .doc
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参见附件(127kb)。
冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识(第四版更新)
自去年《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》推出以来，中国医师协会循证医学专业委员会通过网站和长城会广泛征求临床医师的意见,得到了临床广大医师的热烈响应.从2005年9月至今，参与《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》的医师已经达到10000多人，提出意见或者修改建议2000多条。中国医师协会循证医学专业委员会根据大家提出的修改意见和建议，同时结合最新公布的临床研究结果，对《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》进行了再次的修改。为真实反映修改内容，文中增加的文字用红色黑体标注，删除的内容也进行删除标注，请各位医师注意。我们将陆续推出系列指南,欢迎各位医师广泛参与.
前言:
血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE ACS)患者、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死(STEMI)辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术(CABG)后的治疗等，恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。此外，更重要的是如何促使中国的临床医生将已经明确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。因此，制定一个适合中国国情的治疗策略很有必要。中国医师学会循证医学专业委员会力图根据已有临床试验证据并充分汇总国内专家意见，为临床提供一个简明的抗栓治疗指南，指导冠心病的血栓防治。
抗血小板治疗
目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂、静脉血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa拮抗剂。
1.阿司匹林
阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，因此是一种较弱的血小板抑制剂。主要不良反应是出血，特别是胃肠道(GI)出血，但在使用小剂量(75-150mg/天)时较少见，没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏(表现为哮喘)，活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。
阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病患者中疗效是一致的，一旦就诊，治疗应尽早开始。不同情况下的剂量略有差异：
NSTEACS患者，即刻75-300mg口服，随后均长期治疗，每天75-150mg；
? STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150-300mg嚼服，随后长期使用，每天75-150mg；
? 稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75-150mg；
? NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快(24小时内)开始阿司匹林(75-300mg)；
? 因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给予阿司匹林75mg～300mg。若应用小剂量阿司匹林(75mg～100mg)至少应于术前24小时服药。
? 阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠状动脉事件风险大于1.5%/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠状动脉事件风险的患者，(以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险>10%)，建议使用阿司匹林75-150mg/天，优于维生素k拮抗剂(VKA)或不接受抗栓治疗。
服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。
药物相互作用：不应同时使用布洛芬，布洛芬可能阻断阿司匹林的抗血小板作用。非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用，不能停用阿司匹林，需要合用非类固醇抗炎药物者，应选择环氧化酶-2(COX-2)抑制剂。
正确认识"阿司匹林无效"或"阿司匹林抵抗"：估计有5.2%-40%服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓"阿司匹林抵抗"。抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。
2.ADP受体拮抗剂
噻吩并吡啶抑制ADP诱导的血小板聚集和活化，其通过与P2Y型特殊巯基受体结合，抑制ADP受体的激活。两种噻吩并吡啶衍生物--氯吡格雷和噻氯匹定目前正作为抗血小板药物用于冠心病的治疗和预防。氯吡格雷与噻氯匹定抑制血小板效果相当，但由于噻氯匹定毒性反应--中性粒细胞、血小板减少风险更大，现较少使用。阿司匹林和噻吩并吡啶类衍生物的作用机制相互补充，联合应用主要用于NSTE ACS和PCI。氯吡格雷还是阿司匹林过敏者的替代用药。
用药方法：氯吡格雷75mg，每日一次，需要快速起效时，负荷剂量300-600mg。噻氯匹定：250mg，每日二次，需要快速起效时，负荷剂量500mg。治疗期间应监测血小板计数和白细胞计数。
正在服用氯吡格雷患者，如准备进行CABG，可能的情况下，至少停用5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险。拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议择期手术前停用氯吡格雷5-7天。
一级预防
CHARISMA研究针对氯吡格雷对心血管疾病的一级预防进行了探讨，研究入选了至少具有一项危险因素且年龄大于45岁患者15603例，低剂量阿司匹林75-160mg联合或未联合氯吡格雷。结果，在没有明确心血管疾病而仅具有多重危险因素的患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷并不能明显降低主要疗效终点MI、卒中和心血管死亡。而具有明确心血管疾病的患者，如确诊冠心病和脑血管疾病，有症状外周血管疾病的患者联合应用双重抗血小板药物能降低主要终点。CHARISMA研究提示长期双重抗血小板治疗不适于一级预防，而是对明确冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病的患者能够降低心肌梗死/卒中/心血管死亡的危险12.5%，无严重出血危险增加。仅具有多重危险因素的患者，双重抗血小板治疗没有益处。
NSTE ACS急性期和长期治疗
CURE研究明确了多靶点抗血小板治疗获益增加，特别是高危NSTE ACS患者。在接受阿司匹林治疗的基础上使用氯吡格雷治疗的患者，24小时的心血管原因死亡、心肌梗死、脑卒中及严重缺血发生的相对风险下降了34%。氯吡格雷组致命性出血、需要手术治疗的出血及出血性脑卒中的机率没有增加 ......
冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识(第四版更新)
自去年《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》推出以来，中国医师协会循证医学专业委员会通过网站和长城会广泛征求临床医师的意见,得到了临床广大医师的热烈响应.从2005年9月至今，参与《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》的医师已经达到10000多人，提出意见或者修改建议2000多条。中国医师协会循证医学专业委员会根据大家提出的修改意见和建议，同时结合最新公布的临床研究结果，对《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》进行了再次的修改。为真实反映修改内容，文中增加的文字用红色黑体标注，删除的内容也进行删除标注，请各位医师注意。我们将陆续推出系列指南,欢迎各位医师广泛参与.
前言:
血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE ACS)患者、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死(STEMI)辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术(CABG)后的治疗等，恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。此外，更重要的是如何促使中国的临床医生将已经明确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。因此，制定一个适合中国国情的治疗策略很有必要。中国医师学会循证医学专业委员会力图根据已有临床试验证据并充分汇总国内专家意见，为临床提供一个简明的抗栓治疗指南，指导冠心病的血栓防治。
抗血小板治疗
目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂、静脉血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa拮抗剂。
1.阿司匹林
阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，因此是一种较弱的血小板抑制剂。主要不良反应是出血，特别是胃肠道(GI)出血，但在使用小剂量(75-150mg/天)时较少见，没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏(表现为哮喘)，活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。
阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病患者中疗效是一致的，一旦就诊，治疗应尽早开始。不同情况下的剂量略有差异：
NSTEACS患者，即刻75-300mg口服，随后均长期治疗，每天75-150mg；
? STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150-300mg嚼服，随后长期使用，每天75-150mg；
? 稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75-150mg；
? NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快(24小时内)开始阿司匹林(75-300mg)；
? 因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给予阿司匹林75mg～300mg。若应用小剂量阿司匹林(75mg～100mg)至少应于术前24小时服药。
? 阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠状动脉事件风险大于1.5%/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠状动脉事件风险的患者，(以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险>10%)，建议使用阿司匹林75-150mg/天，优于维生素k拮抗剂(VKA)或不接受抗栓治疗。
服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。
药物相互作用：不应同时使用布洛芬，布洛芬可能阻断阿司匹林的抗血小板作用。非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用，不能停用阿司匹林，需要合用非类固醇抗炎药物者，应选择环氧化酶-2(COX-2)抑制剂。
正确认识"阿司匹林无效"或"阿司匹林抵抗"：估计有5.2%-40%服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓"阿司匹林抵抗"。抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。
2.ADP受体拮抗剂
噻吩并吡啶抑制ADP诱导的血小板聚集和活化，其通过与P2Y型特殊巯基受体结合，抑制ADP受体的激活。两种噻吩并吡啶衍生物--氯吡格雷和噻氯匹定目前正作为抗血小板药物用于冠心病的治疗和预防。氯吡格雷与噻氯匹定抑制血小板效果相当，但由于噻氯匹定毒性反应--中性粒细胞、血小板减少风险更大，现较少使用。阿司匹林和噻吩并吡啶类衍生物的作用机制相互补充，联合应用主要用于NSTE ACS和PCI。氯吡格雷还是阿司匹林过敏者的替代用药。
用药方法：氯吡格雷75mg，每日一次，需要快速起效时，负荷剂量300-600mg。噻氯匹定：250mg，每日二次，需要快速起效时，负荷剂量500mg。治疗期间应监测血小板计数和白细胞计数。
正在服用氯吡格雷患者，如准备进行CABG，可能的情况下，至少停用5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险。拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议择期手术前停用氯吡格雷5-7天。
一级预防
CHARISMA研究针对氯吡格雷对心血管疾病的一级预防进行了探讨，研究入选了至少具有一项危险因素且年龄大于45岁患者15603例，低剂量阿司匹林75-160mg联合或未联合氯吡格雷。结果，在没有明确心血管疾病而仅具有多重危险因素的患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷并不能明显降低主要疗效终点MI、卒中和心血管死亡。而具有明确心血管疾病的患者，如确诊冠心病和脑血管疾病，有症状外周血管疾病的患者联合应用双重抗血小板药物能降低主要终点。CHARISMA研究提示长期双重抗血小板治疗不适于一级预防，而是对明确冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病的患者能够降低心肌梗死/卒中/心血管死亡的危险12.5%，无严重出血危险增加。仅具有多重危险因素的患者，双重抗血小板治疗没有益处。
NSTE ACS急性期和长期治疗
CURE研究明确了多靶点抗血小板治疗获益增加，特别是高危NSTE ACS患者。在接受阿司匹林治疗的基础上使用氯吡格雷治疗的患者，24小时的心血管原因死亡、心肌梗死、脑卒中及严重缺血发生的相对风险下降了34%。氯吡格雷组致命性出血、需要手术治疗的出血及出血性脑卒中的机率没有增加 ......
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