中医临床疗效不佳之分析07-4-8.ppt
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医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病。万变万化，岂易窥测？诊候之际，尤多似是而非之际，辨察不明，用药鲜有不误人者。
一. 理论不精
* 理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹胀。有的人钻研基本理论，只对方剂感兴趣，，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中药治疗什么病上，本末倒置 。
二.辨证不准
* 辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨证法，具有全面、系统的思维方法强调整体观念，强调四诊合参，注意邪气与正气，现象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和主次矛盾，因果对比。
二.辨证不准
* 在临床实践中，辨证是论治(立法、处方、用药)的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。
* 辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩证，经络辨证。
二.辨证不准
* 问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。
* 1.定位不准：辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤(皮肤、肌肉)筋骨(关节)。
* 2.定性不准：病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不准也。
* 3.病位+病性不准：疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，，证有寒热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关键。
三. "绝招"与"验方"
四. 思维僵化
* 作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，不深入分析每一个患者的病情，轻车并非熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 1.个体化思维：相同的疾病因个体体质的不同，在临床中表现出个体化的差异 ；同一种证型，病情轻重程度不一样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。
* 2.入细思维：入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌握组方原则与配伍技巧。
四. 思维僵化
*以眩晕为例，病人视物旋转，或自身不稳、恶心呕吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的病情。
* 中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪存真的过程。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 3.灵活的思维：中医有很多理论，但要灵活的去应用。如何应用？这要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作。
五. 无门墙可立，无家技可承
六. 临床不重视阴性症状
* 现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医临床也有借鉴。因此中医在临床上应分阳性症状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证定证型是中医辨证的核心。
七. 临床不重视阴性症状
临床症状
八. 不慎重初诊
* 对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病机复杂者，使医者难以分清治疗方向。还有一种是有主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。
八. 不慎重初诊
* 如《伤寒论》?°阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。?±腹中转矢气即小承气汤证的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常 。
九. 不注意分辩主症加重
与缓解的因素
* 一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是主症。当兼症不典型时，主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴血不足，归芍六味地黄汤可选用。
十. 不借鉴前医治疗方法
* 前医治疗有有效与不效之分，有效应思为什么有效？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根清热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润理中之燥，以防伤阴助火。
十一. 不重视望诊、闻诊与切脉
十二. 重中轻西
十三. 治急性病无胆无识
十四. 临证治疗复杂化
* 对某些患者症状颇多、花样频出，甚者身之上、下、左、右、前、后，或内或外，或流窜作苦，使病者难以名状。但枝蔓虽多，根茎则一。临证时若被繁复的症状所困惑，不能溯本求源，抓住病机，头痛、足痛并治，眉毛胡子共抓，自以为治疗全面(对症治疗)，实为贻误病机，治法相干，药物互扰，甚难取得佳效。如躯体形式障碍，头眼痛、足踝酸、胃中苦(不适)，小腹胀，左边热，右边凉，上背麻、腰臀木、心中烦、夜难寐，行走不稳，打颤颤。病机并不复杂，或心脾两虚，或肝胆失调，或心胆气虚，或气机郁遏。
* 有的患者西医诊断甚多，而中医辨证，证候较为简单，理清证候，恰当选药，常达一药而诸症渐退之佳境。
十五.不重视方证
十六. 临证治疗简单化
* 选读古之医案，对于疑难重症，医方大家常能抽丝剥茧，理清头绪，上下并治，寒热同炉，使病者渐入坦途。今之医者，常受书本影响，一病数证，一证一方，循规蹈矩。当用兵团作战，四处开花之法，却选用单兵作战(治法单一)，顾首难以顾尾，腹背受敌，自陷窘境，可叹病之盘根错节，稳如泰山。
十六. 临证治疗简单化
* 名医姜春华曾治一患者，男，45岁，3年前因劳累过度突然晕倒，继则高热恶寒，骨节酸痛，全身乏力，肢体沉重，精神萎靡，嗜睡多汗，胁痛。后发热退而恶寒更甚(T：35℃左右)，虽酷暑炎夏，却穿棉衣，仍感寒冷。姜老根据患者舌苔黄腻而舌质淡，恶风畏寒而口苦、咽干、渴喜冷饮，神倦溲浑，脉弦细等症，断为中气内耗，营卫不和，少阳之邪未解，寒热虚实错杂，以致阴阳失调，阳虚外寒，内伏郁热。拟以温补体虚之阳，清泄遏伏之热，平和阴阳，双向调节。处方：党参15克，黄芪15克，白术12克，桂枝9克，白芍9克，柴胡6克，黄芩9克，附子9克，肉桂3克，仙茅9克，黄柏9克，黄连3克，生姜3克，大枣15克。7剂。药后畏寒明显好转，余恙也减。尚感腰酸神疲，原方去仙茅，加益智仁，仙灵脾9克，生姜易干姜3克。又服7剂，复如常人。
十七. 效不更方
* 原意是指，经过治疗，药证相符，取得了较好的疗效。效不更方是因为病机证候未变，故效不更方。当病机发生转变，或原来主症消失，次症上升为主要矛盾时，就应当法随证转，方从法出，更改用方。一眩晕病人用益气聪明汤而愈，但肢体麻木不效，改用补阳还五汤而获效。
十八. 效即更方
* 愿意是指治疗后效如桴鼓，病机转化而更方；但是症状改善，病情减轻，病机未发生变化，过早调方，药证不符而病情反复或不愈，实乃错失良机之过。一老中医治疗肺结核病人，培土生金主旨不变，历经一年而获愈。
十九. 不效也更方
* 本意是指再诊时，仔细分析不效原因是诊断不清，证候不明，辨证选药有误，而改弦更辙。
* 但是病情之轻重、病位之浅深、感邪之性质、禀赋之厚薄、病程之久暂、情趣之高低不同，所以取效有快慢之别。初服不效，是因为病势未遏，或正气未复，需要有一个有量变到质变的过程。不效即更方，频频出手，最终易迷失辩证方向。
二十. 不效也不更方
* 其意为药证相符，治不见效，是因为疾病本质未变，缓慢祛邪，或使正气渐渐来复，故不需更方。但是医者不明，不能审时度势。如腰痛，活血、补肾均不效，可用补脾之法，古人有补肾不如补脾之说。李东垣认为脾病下流伤及于肾。故应灵活掌握三而不下，必更其道的方法。
二十一. 药证不符
* 辨证为治疗的前提。若辨证准确，用药有误，治疗也无功。其次，处方用药是中医综合素质的表现。中医理论根基之深浅常能从处方中反映出来。
1.药过病所：用药量过大，如单味大剂量，或同类药用之过多，如芩、连、柏、栀子、大黄并用，或理气药枳、朴、大白、木香并用，本病未愈，又添新疾。取效的关键不仅仅在于用药量的大小、用药多少，而是恰到好处的药物，合适的剂量，以药物之偏纠病体之偏，以?°四两拨千斤?±。
2.药轻病重：如大承气汤证用小承气汤之方，不能扼制病势。上感与急性化脓性扁桃体炎均有咽痛、发热，治疗截然不同；前者为风热外感，后者为热毒蕴结，前者治以疏风清热利咽，后者则用清热解毒利咽。若用治外感风热之方，治疗热毒蕴结之咽痛，无异于杯水车薪。
二十二. 药物配伍不当
1.药与药之间配伍不当：如选用十八反、十九畏之药，或者湿热为患，反加阴柔之品；或脾虚气滞之腹胀，过用理气除胀之药，徒伤正气。
2.组方中药物之间剂量不当：如半夏泻心汤治疗寒热错杂症，寒热药物用量失衡。
3.药物配伍之中不会使用佐使之品：在组方中，过用君臣之药而忽略佐药，如阴虚者用阴柔之剂，而不知用理气和胃之药而呆胃。
* 因此组方用药在大队寒凉药中稍佐温化，大队温热药中稍纳寒凉，补中兼以疏利，泻中加以扶正，升中有降，降中有升，用之得法，较之纯用一派药物者效果为优。
* 在组方中缺乏使药则无向导之师，而不能提高疗效，如治疗上肢疾病的桑枝、桂枝、姜黄，下肢疾病的川牛膝、木瓜、独活。
二十三. 药物质量
* 1.来源采收不规范。
* 2.工艺质量标准不统一(饮片)。
* 3.营运储藏不规范：如芳香类药物需密封储藏，动物类、肉质类需干燥、低温、通风储藏。否则芳香类药材香气全失，动物或肉质类药材就会腐败变质。
* 4.中药材的有效期：中药材无明确的有效期，也影响了临床疗效。如花类、叶类、全草类药材含有香气的易挥发；如薄荷、藿香，这类药材有效期就短；根茎类、种子果实类质地坚实，不易受外界条件影响，所含有效成分不易被破坏，有效期就长一些，如大黄、草决明、赤小豆；藤木类、贝壳类、矿物类有效期就更长。
二十四. 煎药方法
* 如先煎、后下。如薄荷发挥作用的主要成份是挥发油，煎药应后下，加盖，煎约5分钟左右，香气大溢，即应离火。
二十五. 服药方法
* 如桂枝汤服药方法最为典范。高热、急性脑出血也应改变服药方法。
二十六. 调护法
* 精神情志、饮食起居。如急性心梗、脑出血避免探视，水肿应低盐饮食等。
二十七. 病人之过
* 患者依从性差，不遵医嘱服药行事，也是不效的原因之一。
* 毕业初年，一就诊患者，探我能否治好其疾，笔者言尽力而为，若不效，寻师为其治疗。患者闻听此言，把治疗的重点放在其后，我为其开的药物并未服用，企盼为其求师治疗。还有一些患者，多少了解些许医学常识，自行加减药物用量和服药方法，凭喜好或感觉而行事。疗效亦差。......（后略) ......
医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病。万变万化，岂易窥测？诊候之际，尤多似是而非之际，辨察不明，用药鲜有不误人者。
一. 理论不精
* 理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹胀。有的人钻研基本理论，只对方剂感兴趣，，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中药治疗什么病上，本末倒置 。
二.辨证不准
* 辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨证法，具有全面、系统的思维方法强调整体观念，强调四诊合参，注意邪气与正气，现象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和主次矛盾，因果对比。
二.辨证不准
* 在临床实践中，辨证是论治(立法、处方、用药)的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。
* 辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩证，经络辨证。
二.辨证不准
* 问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。
* 1.定位不准：辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤(皮肤、肌肉)筋骨(关节)。
* 2.定性不准：病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不准也。
* 3.病位+病性不准：疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，，证有寒热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关键。
三. "绝招"与"验方"
四. 思维僵化
* 作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，不深入分析每一个患者的病情，轻车并非熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 1.个体化思维：相同的疾病因个体体质的不同，在临床中表现出个体化的差异 ；同一种证型，病情轻重程度不一样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。
* 2.入细思维：入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌握组方原则与配伍技巧。
四. 思维僵化
*以眩晕为例，病人视物旋转，或自身不稳、恶心呕吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的病情。
* 中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪存真的过程。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 3.灵活的思维：中医有很多理论，但要灵活的去应用。如何应用？这要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作。
五. 无门墙可立，无家技可承
六. 临床不重视阴性症状
* 现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医临床也有借鉴。因此中医在临床上应分阳性症状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证定证型是中医辨证的核心。
七. 临床不重视阴性症状
临床症状
八. 不慎重初诊
* 对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病机复杂者，使医者难以分清治疗方向。还有一种是有主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。
八. 不慎重初诊
* 如《伤寒论》?°阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。?±腹中转矢气即小承气汤证的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常 。
九. 不注意分辩主症加重
与缓解的因素
* 一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是主症。当兼症不典型时，主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴血不足，归芍六味地黄汤可选用。
十. 不借鉴前医治疗方法
* 前医治疗有有效与不效之分，有效应思为什么有效？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根清热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润理中之燥，以防伤阴助火。
十一. 不重视望诊、闻诊与切脉
十二. 重中轻西
十三. 治急性病无胆无识
十四. 临证治疗复杂化
* 对某些患者症状颇多、花样频出，甚者身之上、下、左、右、前、后，或内或外，或流窜作苦，使病者难以名状。但枝蔓虽多，根茎则一。临证时若被繁复的症状所困惑，不能溯本求源，抓住病机，头痛、足痛并治，眉毛胡子共抓，自以为治疗全面(对症治疗)，实为贻误病机，治法相干，药物互扰，甚难取得佳效。如躯体形式障碍，头眼痛、足踝酸、胃中苦(不适)，小腹胀，左边热，右边凉，上背麻、腰臀木、心中烦、夜难寐，行走不稳，打颤颤。病机并不复杂，或心脾两虚，或肝胆失调，或心胆气虚，或气机郁遏。
* 有的患者西医诊断甚多，而中医辨证，证候较为简单，理清证候，恰当选药，常达一药而诸症渐退之佳境。
十五.不重视方证
十六. 临证治疗简单化
* 选读古之医案，对于疑难重症，医方大家常能抽丝剥茧，理清头绪，上下并治，寒热同炉，使病者渐入坦途。今之医者，常受书本影响，一病数证，一证一方，循规蹈矩。当用兵团作战，四处开花之法，却选用单兵作战(治法单一)，顾首难以顾尾，腹背受敌，自陷窘境，可叹病之盘根错节，稳如泰山。
十六. 临证治疗简单化
* 名医姜春华曾治一患者，男，45岁，3年前因劳累过度突然晕倒，继则高热恶寒，骨节酸痛，全身乏力，肢体沉重，精神萎靡，嗜睡多汗，胁痛。后发热退而恶寒更甚(T：35℃左右)，虽酷暑炎夏，却穿棉衣，仍感寒冷。姜老根据患者舌苔黄腻而舌质淡，恶风畏寒而口苦、咽干、渴喜冷饮，神倦溲浑，脉弦细等症，断为中气内耗，营卫不和，少阳之邪未解，寒热虚实错杂，以致阴阳失调，阳虚外寒，内伏郁热。拟以温补体虚之阳，清泄遏伏之热，平和阴阳，双向调节。处方：党参15克，黄芪15克，白术12克，桂枝9克，白芍9克，柴胡6克，黄芩9克，附子9克，肉桂3克，仙茅9克，黄柏9克，黄连3克，生姜3克，大枣15克。7剂。药后畏寒明显好转，余恙也减。尚感腰酸神疲，原方去仙茅，加益智仁，仙灵脾9克，生姜易干姜3克。又服7剂，复如常人。
十七. 效不更方
* 原意是指，经过治疗，药证相符，取得了较好的疗效。效不更方是因为病机证候未变，故效不更方。当病机发生转变，或原来主症消失，次症上升为主要矛盾时，就应当法随证转，方从法出，更改用方。一眩晕病人用益气聪明汤而愈，但肢体麻木不效，改用补阳还五汤而获效。
十八. 效即更方
* 愿意是指治疗后效如桴鼓，病机转化而更方；但是症状改善，病情减轻，病机未发生变化，过早调方，药证不符而病情反复或不愈，实乃错失良机之过。一老中医治疗肺结核病人，培土生金主旨不变，历经一年而获愈。
十九. 不效也更方
* 本意是指再诊时，仔细分析不效原因是诊断不清，证候不明，辨证选药有误，而改弦更辙。
* 但是病情之轻重、病位之浅深、感邪之性质、禀赋之厚薄、病程之久暂、情趣之高低不同，所以取效有快慢之别。初服不效，是因为病势未遏，或正气未复，需要有一个有量变到质变的过程。不效即更方，频频出手，最终易迷失辩证方向。
二十. 不效也不更方
* 其意为药证相符，治不见效，是因为疾病本质未变，缓慢祛邪，或使正气渐渐来复，故不需更方。但是医者不明，不能审时度势。如腰痛，活血、补肾均不效，可用补脾之法，古人有补肾不如补脾之说。李东垣认为脾病下流伤及于肾。故应灵活掌握三而不下，必更其道的方法。
二十一. 药证不符
* 辨证为治疗的前提。若辨证准确，用药有误，治疗也无功。其次，处方用药是中医综合素质的表现。中医理论根基之深浅常能从处方中反映出来。
1.药过病所：用药量过大，如单味大剂量，或同类药用之过多，如芩、连、柏、栀子、大黄并用，或理气药枳、朴、大白、木香并用，本病未愈，又添新疾。取效的关键不仅仅在于用药量的大小、用药多少，而是恰到好处的药物，合适的剂量，以药物之偏纠病体之偏，以?°四两拨千斤?±。
2.药轻病重：如大承气汤证用小承气汤之方，不能扼制病势。上感与急性化脓性扁桃体炎均有咽痛、发热，治疗截然不同；前者为风热外感，后者为热毒蕴结，前者治以疏风清热利咽，后者则用清热解毒利咽。若用治外感风热之方，治疗热毒蕴结之咽痛，无异于杯水车薪。
二十二. 药物配伍不当
1.药与药之间配伍不当：如选用十八反、十九畏之药，或者湿热为患，反加阴柔之品；或脾虚气滞之腹胀，过用理气除胀之药，徒伤正气。
2.组方中药物之间剂量不当：如半夏泻心汤治疗寒热错杂症，寒热药物用量失衡。
3.药物配伍之中不会使用佐使之品：在组方中，过用君臣之药而忽略佐药，如阴虚者用阴柔之剂，而不知用理气和胃之药而呆胃。
* 因此组方用药在大队寒凉药中稍佐温化，大队温热药中稍纳寒凉，补中兼以疏利，泻中加以扶正，升中有降，降中有升，用之得法，较之纯用一派药物者效果为优。
* 在组方中缺乏使药则无向导之师，而不能提高疗效，如治疗上肢疾病的桑枝、桂枝、姜黄，下肢疾病的川牛膝、木瓜、独活。
二十三. 药物质量
* 1.来源采收不规范。
* 2.工艺质量标准不统一(饮片)。
* 3.营运储藏不规范：如芳香类药物需密封储藏，动物类、肉质类需干燥、低温、通风储藏。否则芳香类药材香气全失，动物或肉质类药材就会腐败变质。
* 4.中药材的有效期：中药材无明确的有效期，也影响了临床疗效。如花类、叶类、全草类药材含有香气的易挥发；如薄荷、藿香，这类药材有效期就短；根茎类、种子果实类质地坚实，不易受外界条件影响，所含有效成分不易被破坏，有效期就长一些，如大黄、草决明、赤小豆；藤木类、贝壳类、矿物类有效期就更长。
二十四. 煎药方法
* 如先煎、后下。如薄荷发挥作用的主要成份是挥发油，煎药应后下，加盖，煎约5分钟左右，香气大溢，即应离火。
二十五. 服药方法
* 如桂枝汤服药方法最为典范。高热、急性脑出血也应改变服药方法。
二十六. 调护法
* 精神情志、饮食起居。如急性心梗、脑出血避免探视，水肿应低盐饮食等。
二十七. 病人之过
* 患者依从性差，不遵医嘱服药行事，也是不效的原因之一。
* 毕业初年，一就诊患者，探我能否治好其疾，笔者言尽力而为，若不效，寻师为其治疗。患者闻听此言，把治疗的重点放在其后，我为其开的药物并未服用，企盼为其求师治疗。还有一些患者，多少了解些许医学常识，自行加减药物用量和服药方法，凭喜好或感觉而行事。疗效亦差。......（后略) ......
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