中医临床疗效不佳之分析07-4-8.ppt
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医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病。万变万化，岂易窥测？诊候之际，尤多似是而非之际，辨察不明，用药鲜有不误人者。
一. 理论不精
* 理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹胀。有的人钻研基本理论，只对方剂感兴趣，，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中药治疗什么病上，本末倒置 。
二.辨证不准
* 辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨证法，具有全面、系统的思维方法 强调整体观念，强调四诊合参，注意邪气与正气，现象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和主次矛盾，因果对比。
二.辨证不准
* 在临床实践中，辨证是论治(立法、处方、用药)的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。
* 辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩证，经络辨证。
二.辨证不准
* 问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。
* 1.定位不准：辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤(皮肤、肌肉)筋骨(关节)。
* 2.定性不准：病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不准也。
* 3.病位+病性不准：疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，，证有寒热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关键。
三. "绝招"与"验方"
四. 思维僵化
* 作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，不深入分析每一个患者的病情，轻车并非熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 1.个体化思维：相同的疾病因个体体质的不同，在临床中表现出个体化的差异 ；同一种证型，病情轻重程度不一样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。
* 2.入细思维：入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌握组方原则与配伍技巧。
四. 思维僵化
* 以眩晕为例，病人视物旋转，或自身不稳、恶心呕吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的病情。
* 中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪存真的过程。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 3.灵活的思维：中医有很多理论，但要灵活的去应用。如何应用？这要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作。
五. 无门墙可立，无家技可承
六. 临床不重视阴性症状
* 现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医临床也有借鉴。因此中医在临床上应分阳性症状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证定证型是中医辨证的核心。
七. 临床不重视阴性症状
临床症状
八. 不慎重初诊
* 对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病机复杂者，使医者难以分清治疗方向。还有一种是有主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。
八. 不慎重初诊
* 如《伤寒论》?°阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。?±腹中转矢气即小承气汤证的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常 。
九. 不注意分辩主症加重
与缓解的因素
* 一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是主症。当兼症不典型时，主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴血不足，归芍六味地黄汤可选用。
十. 不借鉴前医治疗方法
* 前医治疗有有效与不效之分，有效应思为什么有效？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根清热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润理中之燥，以防伤阴助火。
十一. 不重视望诊、闻诊与切脉
十二. 重中轻西
十三. 治急性病无胆无识
十四. 临证治疗复杂化
* 对某些患者症状颇多、花样频出，甚者身之上、下、左、右、前、后，或内或外，或流窜作苦，使病者难以名状。但枝蔓虽多，根茎则一。临证时若被繁复的症状所困惑，不能溯本求源，抓住病机，头痛、足痛并治，眉毛胡子共抓，自以为治疗全面(对症治疗)，实为贻误病机，治法相干，药物互扰，甚难取得佳效。如躯体形式障碍，头眼痛、足踝酸、胃中苦(不适)，小腹胀，左边热，右边凉，上背麻、腰臀木、心中烦、夜难寐，行走不稳，打颤颤。病机并不复杂，或心脾两虚，或肝胆失调，或心胆气虚，或气机郁遏。
* 有的患者西医诊断甚多，而中医辨证 ......
医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病。万变万化，岂易窥测？诊候之际，尤多似是而非之际，辨察不明，用药鲜有不误人者。
一. 理论不精
* 理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹胀。有的人钻研基本理论，只对方剂感兴趣，，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中药治疗什么病上，本末倒置 。
二.辨证不准
* 辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨证法，具有全面、系统的思维方法 强调整体观念，强调四诊合参，注意邪气与正气，现象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和主次矛盾，因果对比。
二.辨证不准
* 在临床实践中，辨证是论治(立法、处方、用药)的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。
* 辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩证，经络辨证。
二.辨证不准
* 问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。
* 1.定位不准：辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤(皮肤、肌肉)筋骨(关节)。
* 2.定性不准：病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不准也。
* 3.病位+病性不准：疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，，证有寒热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关键。
三. "绝招"与"验方"
四. 思维僵化
* 作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，不深入分析每一个患者的病情，轻车并非熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 1.个体化思维：相同的疾病因个体体质的不同，在临床中表现出个体化的差异 ；同一种证型，病情轻重程度不一样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。
* 2.入细思维：入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌握组方原则与配伍技巧。
四. 思维僵化
* 以眩晕为例，病人视物旋转，或自身不稳、恶心呕吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的病情。
* 中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪存真的过程。
四. 思维僵化
* 中医的思维方式
* 3.灵活的思维：中医有很多理论，但要灵活的去应用。如何应用？这要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作。
五. 无门墙可立，无家技可承
六. 临床不重视阴性症状
* 现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医临床也有借鉴。因此中医在临床上应分阳性症状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证定证型是中医辨证的核心。
七. 临床不重视阴性症状
临床症状
八. 不慎重初诊
* 对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病机复杂者，使医者难以分清治疗方向。还有一种是有主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。
八. 不慎重初诊
* 如《伤寒论》?°阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。?±腹中转矢气即小承气汤证的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常 。
九. 不注意分辩主症加重
与缓解的因素
* 一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是主症。当兼症不典型时，主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴血不足，归芍六味地黄汤可选用。
十. 不借鉴前医治疗方法
* 前医治疗有有效与不效之分，有效应思为什么有效？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根清热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润理中之燥，以防伤阴助火。
十一. 不重视望诊、闻诊与切脉
十二. 重中轻西
十三. 治急性病无胆无识
十四. 临证治疗复杂化
* 对某些患者症状颇多、花样频出，甚者身之上、下、左、右、前、后，或内或外，或流窜作苦，使病者难以名状。但枝蔓虽多，根茎则一。临证时若被繁复的症状所困惑，不能溯本求源，抓住病机，头痛、足痛并治，眉毛胡子共抓，自以为治疗全面(对症治疗)，实为贻误病机，治法相干，药物互扰，甚难取得佳效。如躯体形式障碍，头眼痛、足踝酸、胃中苦(不适)，小腹胀，左边热，右边凉，上背麻、腰臀木、心中烦、夜难寐，行走不稳，打颤颤。病机并不复杂，或心脾两虚，或肝胆失调，或心胆气虚，或气机郁遏。
* 有的患者西医诊断甚多，而中医辨证 ......
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