血液病患者真菌感染的早期识别和早期治疗.ppt
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参见附件(133KB)。
血液病患者合并真菌感染的早期识别和早期治疗
中山大学附属第一医院血液科
罗 绍 凯
内容
? 血液疾病真菌感染发生率
? 血液科真菌感染的特点
? 真菌感染的早期识别
? 真菌感染的早期治疗
真菌感染的发生率
? 国内
北京协和医院1953~1993年3447例尸检结果：
近20年深部真菌的感染率15.6%，高于20年前的1.5%
? 国外：白血病合并IFI 25%~50%
BMT合并IFI 15 % ~40%
血液科真菌感染发生率增加的原因
? 患者的易患因素
? 危险因素
患者的易患因素
? 低球蛋白血症
? 补体系统异常
? 细胞免疫缺陷
? 中性粒细胞减少
? NK细胞活性降低
? 粘膜损伤
? 病程长
危险因素1
? 免疫抑制剂、皮质类固醇激素(>3Ws)；
? 长期使用广谱抗生素，是真菌血症最重要的直接原因；
? 体内留置导管：中心静脉插管、气管插管、放置尿管、机械通气、气管切开等；
? 清髓性化疗、干细胞移植；
? 脾切除、器官功能衰竭；
危险因素2
? 某些治疗药物或单克隆抗体的应用
-嘌呤类药物(2-CDA，FLU)：
Robak： 2-CDA治疗113患者43%vs0%
MD Anderson：FLU治疗402患者
58%vs34%(P<0.001 )
- 美罗华
血液疾病患者是真
菌感染的高危人群!
(宿主因素)
血液科真菌感染的特点
? 念珠菌为主白色念珠菌 、热带念珠菌
? 曲霉菌感染上升趁势肺部以曲霉菌感染多见
? 在所有的真菌感染中，曲霉菌感染导致的死亡率最高
? 口腔是最易并发真菌感染的部位，以白色念珠菌 为主，并可引起消化道弥漫性真菌感染，其次是肺、肝脾、中枢
血液科真菌感染存在的问题
? 血液科是IFI发生率最高的科室之一；
? 系统性真菌感染的症状是非特异性
的，容易与细菌或病毒感染混淆;
? 预后严重、病死率高
深部真菌感染的病死率38-75%：念珠菌血症，病死率达60～80% ；侵袭性曲霉菌病50%-100%。、
血液科真菌感染存在的问题2
? 诊断困难，生前确诊率仅20~30%,-从样本中分离真菌比较困难，且常需要侵入性检查手段
-即便已经从临床取样中分离出真菌，要区分是正常定植的菌落还是病原体
-血清学检查包括抗体检测等意义不大，其敏感性和特异性均较低，且多数粒减患者免疫力低下，难以产生足够的抗体
-就算病人能够产生足够的抗体，从感染发生到抗体产生也需要一定的时间，从而降低了这种检查的可行性。
真菌感染的早期识别
念珠菌病病原学
? 临床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌为最常见
? 正常情况下与人类共生，在体内微生物平衡被打破的情况下，成为机会性病原菌
? 可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染
念珠菌病的致病菌分布
念珠菌病的临床特点
临床表现：
? 念珠菌血症：38℃以上高热(发生率75%)，广谱抗生素治疗无效
? 播散性念珠菌病：持续发热，肌肉疼痛，肾功能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌性损害
预后：
一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80%
曲霉病病原学
? 霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中
? 多由吸入鼻窦及肺部感染
? 黄曲霉、烟曲霉是曲霉感染常见的病原体
曲霉病临床特点
? 临床表现：
-特异性差，可有发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻窦疼痛等
-侵袭性肺曲霉病：是最常见的临床表现，往往有特征性的CT表现(晕轮征，halo sign)，在晚期粒细胞数量恢复以后，可见结节转变为新月型空洞病灶。曲霉菌病也可以表现为侵袭性鼻窦炎、中枢系统感染或播散性感染
? 预后：
骨髓移植患者的侵袭性肺曲霉病死亡率高达90%
隐球菌病原学
? 致病性真菌，对免疫力低下者则是常见的机会致病菌
? 常导致肺部感染，进而播散到全身
? 伴发脑膜炎是一种极其严重的隐球菌病
隐球菌临床特点
临床表现:
? 隐球菌性脑膜炎：慢性起病，主要症状为发热和不同程度头痛，及颅内压升高症状，极易误诊为结核性脑膜炎
? 肺隐球菌病：症状不明显，X光检查可发现单个或多个结节，易误诊为肺癌和肺结核
预后：
经治疗后的隐球菌脑膜炎，病死率为25%～30%
组织胞浆菌病病原学
? 组织胞浆菌存在于鸟类或蝙蝠的排泄物中
? 健康人感染后仅出现轻度肺部疾病，而免疫力低下的患者则可进展为严重的慢性结核样症状
? 感染播散可危及生命
组织胞浆菌病临床特点
临床表现：
? 播散性组织胞浆菌病：表现为肝脾肿大,淋巴腺病,骨髓受累,慢性患者可发生口腔和胃肠道溃疡
? 慢性空洞型组织胞浆菌病：表现为咳嗽和呼吸困难进行性加重,最终丧失呼吸功能，但不发生播散.
预后：
未加治疗的播散性组织胞浆菌病死亡率>90%
IFI的诊断
? Proved
宿主+临床表现/影像学+组织学+微生物
? Probable
宿主+临床表现/影像学+微生物
? Possible
宿主+临床表现/影像学
临床上提示真菌感染可能
? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热
? 剧烈咽痛或吞咽困难，而咽部检查与主诉不相符
? 化疗后骨髓完全缓解，但患者持续高热，CT或B超发现肺或肝脾有病变
? 原因不明的神经、精神症状
? 原因不明的肝功能障碍。
? 眼内炎(发现眼底有白色毛状渗出物)
? 皮疹和肌肉触痛。
? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC
? 长期使用免疫抑制剂治疗突然出现发热、肺炎、呼吸困难
何× ×病历选录
? 病史：男，17岁，急性淋巴细胞白血病患者。第一次巩固化疗(TA方案)时，在骨髓抑制高峰期时，主诉咽痛、吞咽痛剧烈，当时查体除咽轻充血外余无特殊，? 治疗：予口服三代头孢无效。当天夜晚出现畏寒、高热，体温高达39.7oC，予泰能加悉能抗感染，但体温高峰无明显下降趋势，仍诉吞咽痛剧烈。第三天查房时发现患者右咽颚弓处可见小片带状白色膜状物覆盖，予加用斯皮仁诺抗真菌治疗。
? 疗效：次日诉咽痛、吞咽痛症状减轻，体温高峰渐回落。第3天后体温降至正常。
陈× ×病历选录
? 病史：女，23岁，急性淋巴细胞白血病(L2)。第一次巩固化疗(TA方案)前腹部B超：肝脾未见异常，骨髓抑制高峰期出现高热、牙龈肿痛，予舒普深加抗感染后体温高峰没有下降，3天后改用泰能加悉能加斯皮仁诺抗感染，3天后体温高峰下降，好转出院。
? 第二次巩固化疗前常规检查腹部B超时发现：肝内多发病变，病变为椭圆型，内部回声不均，直径为1.5~2.5cm之间，考虑合并真菌感染可能性大。以后第3、4、5次化疗后粒缺期间均出现高热，查体有时肝区有压痛，均经验性斯皮仁诺抗感染治疗，3～4天后体温降至正常，肝区压痛消失。
李× ×病历选录1
? 病史：男，37岁。因发热20天伴右侧鼻塞，左侧颈部一蚕豆大小肿物于05年3月18日入院。
? 体查：双前臂及背部皮肤见散在新鲜皮下出血点、淤斑，左颈前三角区及左腹股沟可触及多个肿大淋巴结，肝右肋下2cm，脾左肋下4cm可及，质中。
? 实验室：WBC 2.54×109/L，N 1.6×109/L，RBC 2.20×1012/L，Hb 63g/L，PLT 55×109/L肝功能：ALT 666U/L，AST 1090 U/L ，LDH1897 U/L
李× ×病历选录2
? 左下鼻甲前端病变组织活检，病理提示：组织内见多量异型细胞弥漫分布，LCA(+), UCHL1(+)，L26散在(+)，CD56(-)，CK(-)，符合鼻腔NHL，外周T细胞性。
? 治疗：CHOP方案，化疗第二日患者体温降至正常，但骨髓抑制明显，出现粒细胞缺乏，6/4患者再次发热，T最高达39.7℃，伴咳嗽、咳黄色痰，带少许血丝，听诊双下肺闻及少许湿性罗音，复查胸片见双中下肺野大量片状模糊影散在分布，肺纹理增多紊乱，考虑双肺感染。
李× ×病历选录3
? 治疗：予万古、特治星抗感染3天无效，多次痰、血培养均(-)，9/4经验性应用抗真菌治疗，伊曲康唑 0.2 iv drip qd,头两天bid，3天后患者体温高峰逐渐下降，14/4患者咳出坏死物质一块，遂予固定送病理检查，结果回报见小团真菌菌丝，形态符合曲菌。
凌×病历选录1
? 病史：女，43岁，因慢粒于2005年3月份在中山一院行异基因造血干细胞移植术。术后3个月出现全血细胞减少，复查半嵌和状态，加用激素治疗，4个月后发热，最高体温38.60C ，头痛，头晕、恶心、呕吐，伴腰骶部疼痛，站立时明显，伴双下肢放射痛，且出现眼前絮状飘浮物。
? 治疗：用马斯平，丙球，止痛、止呕处理，症状无缓解
凌×病历选录2
? 检查：胸部CT未见明显异常，神经科会诊考虑：考虑有慢性颅内高压存在，建议行头颅MRI检查。头颅MRI示：白血病脑内及脑膜浸润可能。腰穿：淡红色脑脊液，颅压↑，脑脊液涂片及培养未见细菌、真菌及抗酸杆菌
? 治疗：(13/2)伏立康唑 0.2 iv drip q12h
凌×病历选录3
? 结果：
-2月14日：患者腰骶部及双下肢放射痛开始减轻，恶心呕吐基本缓解。体温最高仍有38.40C
-2月16日：头痛开始减轻，腰骶部及双下肢放射痛明显减轻，眼前絮状飘浮物较前减轻。
-2月15～2月24日：体温最高37.40C。
-2月19日：头痛由持续性转为间断性，腰骶部双下肢疼痛缓解，可站立行走。
-2月20日：头痛及腰骶部疼痛缓解，间觉头重。
头颅MRI病灶完全消失
刘××病历选录1
? 病史：患者，女，15岁，因"面色苍白、乏力、全身皮肤瘀点、瘀斑 2年余"于2005年11月17日入院。
? 诊断：血常规示"三系减少"，多部位骨穿示未见巨核细胞，血小板少见。诊断为纯巨核细胞再生障碍性血小板减少性紫癜
? 治疗：丙球冲击 ，美卓乐16mg Bid×2月
刘× ×病历选录2
? 病情变化：3/12出现咳嗽，咳白色黏液痰，发热，最高达38.9oC。当时查体双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。胸片：右中肺野中带片状阴影，炎症可能性大。马斯平+悉能+大扶康，5/12患者出现活动后气促，并咳血痰、血丝痰，6/12行胸部CT检查示双肺纹理增粗、紊乱，右肺中下叶及左肺下叶大片状密影，边界不清，右下叶背段可见一直径0.4cm大小空洞，内部密度不均
刘× ×病历选录3
? 12/12痰培养(6/12的标本)：黑霉菌
? 6/12改用伊曲康唑经验性抗真菌治疗 ，6/12～9/12患者反复发热，体温高峰无明显下降，并出现胸闷、咳嗽、咳少量血丝痰及白色黏液痰等，10/12起患者体温高峰明显回落，最高37.4oC，咳嗽咳痰明显减少，胸闷症状改善。12/12起无再发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。继续用伊曲康唑静脉点滴共14天，于19/12停用针剂，改用口服液序贯治疗。
真菌感染的早期治疗
真菌感染的早期治疗的重要性
? 在恶性血液病合并中性粒细胞减少的患者中，通过真菌培养或组织学检查证实有系统性真菌感染者，死亡率可超过90%。
? 早期治疗价值：明显提高治疗效果，提高IFI患者生存率
9例，96h内治疗3/6CR，3/6PR
11例，> 96h内治疗，11/11死亡
真菌的早期治疗
? 临床特征
? 影像学检查
临床特征
? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热
? 剧烈咽痛或吞咽困难，? 化疗后骨髓完全缓解，但患者持续高热，CT或B超发现肺或肝脾有病变
? 原因不明的神经、精神症状
? 原因不明的肝功能障碍。
? 眼内炎
? 皮疹和肌肉触痛。
? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC
影像学检查
? HaloSign是侵袭性肺曲霉菌的特征、早期改变，是开始抗真菌治疗时机
? 白血病化疗后，白细胞开始恢复时，CT发现的肝脾病变(chronic disseminatal candidasis)
经验治疗的药物推荐
? 一线
- 伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑
? 二线
- 新的抗真菌药物(如伏立康唑、卡泊芬净)
念珠菌感染
念珠菌血症：
? 伊曲康唑IV 200毫克/d(第1~2 天负荷剂量：200mg，Bid)；
? 既往未进行唑类药物预防治疗或已确诊为非克柔念珠菌或非光滑念珠菌感染的临床稳定患者：氟康唑 400 mg至800mg/日(第1天负荷剂量：800mg)；否则：两性霉素B至少0.7mg/kg/d或卡泊芬净；
? 对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者：口服伊曲康唑溶液 400mg/d；......（后略) ......
血液病患者合并真菌感染的早期识别和早期治疗
中山大学附属第一医院血液科
罗 绍 凯
内容
? 血液疾病真菌感染发生率
? 血液科真菌感染的特点
? 真菌感染的早期识别
? 真菌感染的早期治疗
真菌感染的发生率
? 国内
北京协和医院1953~1993年3447例尸检结果：
近20年深部真菌的感染率15.6%，高于20年前的1.5%
? 国外：白血病合并IFI 25%~50%
BMT合并IFI 15 % ~40%
血液科真菌感染发生率增加的原因
? 患者的易患因素
? 危险因素
患者的易患因素
? 低球蛋白血症
? 补体系统异常
? 细胞免疫缺陷
? 中性粒细胞减少
? NK细胞活性降低
? 粘膜损伤
? 病程长
危险因素1
? 免疫抑制剂、皮质类固醇激素(>3Ws)；
? 长期使用广谱抗生素，是真菌血症最重要的直接原因；
? 体内留置导管：中心静脉插管、气管插管、放置尿管、机械通气、气管切开等；
? 清髓性化疗、干细胞移植；
? 脾切除、器官功能衰竭；
危险因素2
? 某些治疗药物或单克隆抗体的应用
-嘌呤类药物(2-CDA，FLU)：
Robak： 2-CDA治疗113患者43%vs0%
MD Anderson：FLU治疗402患者
58%vs34%(P<0.001 )
- 美罗华
血液疾病患者是真
菌感染的高危人群!
(宿主因素)
血液科真菌感染的特点
? 念珠菌为主白色念珠菌 、热带念珠菌
? 曲霉菌感染上升趁势肺部以曲霉菌感染多见
? 在所有的真菌感染中，曲霉菌感染导致的死亡率最高
? 口腔是最易并发真菌感染的部位，以白色念珠菌 为主，并可引起消化道弥漫性真菌感染，其次是肺、肝脾、中枢
血液科真菌感染存在的问题
? 血液科是IFI发生率最高的科室之一；
? 系统性真菌感染的症状是非特异性
的，容易与细菌或病毒感染混淆;
? 预后严重、病死率高
深部真菌感染的病死率38-75%：念珠菌血症，病死率达60～80% ；侵袭性曲霉菌病50%-100%。、
血液科真菌感染存在的问题2
? 诊断困难，生前确诊率仅20~30%,-从样本中分离真菌比较困难，且常需要侵入性检查手段
-即便已经从临床取样中分离出真菌，要区分是正常定植的菌落还是病原体
-血清学检查包括抗体检测等意义不大，其敏感性和特异性均较低，且多数粒减患者免疫力低下，难以产生足够的抗体
-就算病人能够产生足够的抗体，从感染发生到抗体产生也需要一定的时间，从而降低了这种检查的可行性。
真菌感染的早期识别
念珠菌病病原学
? 临床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌为最常见
? 正常情况下与人类共生，在体内微生物平衡被打破的情况下，成为机会性病原菌
? 可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染
念珠菌病的致病菌分布
念珠菌病的临床特点
临床表现：
? 念珠菌血症：38℃以上高热(发生率75%)，广谱抗生素治疗无效
? 播散性念珠菌病：持续发热，肌肉疼痛，肾功能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌性损害
预后：
一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80%
曲霉病病原学
? 霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中
? 多由吸入鼻窦及肺部感染
? 黄曲霉、烟曲霉是曲霉感染常见的病原体
曲霉病临床特点
? 临床表现：
-特异性差，可有发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻窦疼痛等
-侵袭性肺曲霉病：是最常见的临床表现，往往有特征性的CT表现(晕轮征，halo sign)，在晚期粒细胞数量恢复以后，可见结节转变为新月型空洞病灶。曲霉菌病也可以表现为侵袭性鼻窦炎、中枢系统感染或播散性感染
? 预后：
骨髓移植患者的侵袭性肺曲霉病死亡率高达90%
隐球菌病原学
? 致病性真菌，对免疫力低下者则是常见的机会致病菌
? 常导致肺部感染，进而播散到全身
? 伴发脑膜炎是一种极其严重的隐球菌病
隐球菌临床特点
临床表现:
? 隐球菌性脑膜炎：慢性起病，主要症状为发热和不同程度头痛，及颅内压升高症状，极易误诊为结核性脑膜炎
? 肺隐球菌病：症状不明显，X光检查可发现单个或多个结节，易误诊为肺癌和肺结核
预后：
经治疗后的隐球菌脑膜炎，病死率为25%～30%
组织胞浆菌病病原学
? 组织胞浆菌存在于鸟类或蝙蝠的排泄物中
? 健康人感染后仅出现轻度肺部疾病，而免疫力低下的患者则可进展为严重的慢性结核样症状
? 感染播散可危及生命
组织胞浆菌病临床特点
临床表现：
? 播散性组织胞浆菌病：表现为肝脾肿大,淋巴腺病,骨髓受累,慢性患者可发生口腔和胃肠道溃疡
? 慢性空洞型组织胞浆菌病：表现为咳嗽和呼吸困难进行性加重,最终丧失呼吸功能，但不发生播散.
预后：
未加治疗的播散性组织胞浆菌病死亡率>90%
IFI的诊断
? Proved
宿主+临床表现/影像学+组织学+微生物
? Probable
宿主+临床表现/影像学+微生物
? Possible
宿主+临床表现/影像学
临床上提示真菌感染可能
? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热
? 剧烈咽痛或吞咽困难，而咽部检查与主诉不相符
? 化疗后骨髓完全缓解，但患者持续高热，CT或B超发现肺或肝脾有病变
? 原因不明的神经、精神症状
? 原因不明的肝功能障碍。
? 眼内炎(发现眼底有白色毛状渗出物)
? 皮疹和肌肉触痛。
? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC
? 长期使用免疫抑制剂治疗突然出现发热、肺炎、呼吸困难
何× ×病历选录
? 病史：男，17岁，急性淋巴细胞白血病患者。第一次巩固化疗(TA方案)时，在骨髓抑制高峰期时，主诉咽痛、吞咽痛剧烈，当时查体除咽轻充血外余无特殊，? 治疗：予口服三代头孢无效。当天夜晚出现畏寒、高热，体温高达39.7oC，予泰能加悉能抗感染，但体温高峰无明显下降趋势，仍诉吞咽痛剧烈。第三天查房时发现患者右咽颚弓处可见小片带状白色膜状物覆盖，予加用斯皮仁诺抗真菌治疗。
? 疗效：次日诉咽痛、吞咽痛症状减轻，体温高峰渐回落。第3天后体温降至正常。
陈× ×病历选录
? 病史：女，23岁，急性淋巴细胞白血病(L2)。第一次巩固化疗(TA方案)前腹部B超：肝脾未见异常，骨髓抑制高峰期出现高热、牙龈肿痛，予舒普深加抗感染后体温高峰没有下降，3天后改用泰能加悉能加斯皮仁诺抗感染，3天后体温高峰下降，好转出院。
? 第二次巩固化疗前常规检查腹部B超时发现：肝内多发病变，病变为椭圆型，内部回声不均，直径为1.5~2.5cm之间，考虑合并真菌感染可能性大。以后第3、4、5次化疗后粒缺期间均出现高热，查体有时肝区有压痛，均经验性斯皮仁诺抗感染治疗，3～4天后体温降至正常，肝区压痛消失。
李× ×病历选录1
? 病史：男，37岁。因发热20天伴右侧鼻塞，左侧颈部一蚕豆大小肿物于05年3月18日入院。
? 体查：双前臂及背部皮肤见散在新鲜皮下出血点、淤斑，左颈前三角区及左腹股沟可触及多个肿大淋巴结，肝右肋下2cm，脾左肋下4cm可及，质中。
? 实验室：WBC 2.54×109/L，N 1.6×109/L，RBC 2.20×1012/L，Hb 63g/L，PLT 55×109/L肝功能：ALT 666U/L，AST 1090 U/L ，LDH1897 U/L
李× ×病历选录2
? 左下鼻甲前端病变组织活检，病理提示：组织内见多量异型细胞弥漫分布，LCA(+), UCHL1(+)，L26散在(+)，CD56(-)，CK(-)，符合鼻腔NHL，外周T细胞性。
? 治疗：CHOP方案，化疗第二日患者体温降至正常，但骨髓抑制明显，出现粒细胞缺乏，6/4患者再次发热，T最高达39.7℃，伴咳嗽、咳黄色痰，带少许血丝，听诊双下肺闻及少许湿性罗音，复查胸片见双中下肺野大量片状模糊影散在分布，肺纹理增多紊乱，考虑双肺感染。
李× ×病历选录3
? 治疗：予万古、特治星抗感染3天无效，多次痰、血培养均(-)，9/4经验性应用抗真菌治疗，伊曲康唑 0.2 iv drip qd,头两天bid，3天后患者体温高峰逐渐下降，14/4患者咳出坏死物质一块，遂予固定送病理检查，结果回报见小团真菌菌丝，形态符合曲菌。
凌×病历选录1
? 病史：女，43岁，因慢粒于2005年3月份在中山一院行异基因造血干细胞移植术。术后3个月出现全血细胞减少，复查半嵌和状态，加用激素治疗，4个月后发热，最高体温38.60C ，头痛，头晕、恶心、呕吐，伴腰骶部疼痛，站立时明显，伴双下肢放射痛，且出现眼前絮状飘浮物。
? 治疗：用马斯平，丙球，止痛、止呕处理，症状无缓解
凌×病历选录2
? 检查：胸部CT未见明显异常，神经科会诊考虑：考虑有慢性颅内高压存在，建议行头颅MRI检查。头颅MRI示：白血病脑内及脑膜浸润可能。腰穿：淡红色脑脊液，颅压↑，脑脊液涂片及培养未见细菌、真菌及抗酸杆菌
? 治疗：(13/2)伏立康唑 0.2 iv drip q12h
凌×病历选录3
? 结果：
-2月14日：患者腰骶部及双下肢放射痛开始减轻，恶心呕吐基本缓解。体温最高仍有38.40C
-2月16日：头痛开始减轻，腰骶部及双下肢放射痛明显减轻，眼前絮状飘浮物较前减轻。
-2月15～2月24日：体温最高37.40C。
-2月19日：头痛由持续性转为间断性，腰骶部双下肢疼痛缓解，可站立行走。
-2月20日：头痛及腰骶部疼痛缓解，间觉头重。
头颅MRI病灶完全消失
刘××病历选录1
? 病史：患者，女，15岁，因"面色苍白、乏力、全身皮肤瘀点、瘀斑 2年余"于2005年11月17日入院。
? 诊断：血常规示"三系减少"，多部位骨穿示未见巨核细胞，血小板少见。诊断为纯巨核细胞再生障碍性血小板减少性紫癜
? 治疗：丙球冲击 ，美卓乐16mg Bid×2月
刘× ×病历选录2
? 病情变化：3/12出现咳嗽，咳白色黏液痰，发热，最高达38.9oC。当时查体双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。胸片：右中肺野中带片状阴影，炎症可能性大。马斯平+悉能+大扶康，5/12患者出现活动后气促，并咳血痰、血丝痰，6/12行胸部CT检查示双肺纹理增粗、紊乱，右肺中下叶及左肺下叶大片状密影，边界不清，右下叶背段可见一直径0.4cm大小空洞，内部密度不均
刘× ×病历选录3
? 12/12痰培养(6/12的标本)：黑霉菌
? 6/12改用伊曲康唑经验性抗真菌治疗 ，6/12～9/12患者反复发热，体温高峰无明显下降，并出现胸闷、咳嗽、咳少量血丝痰及白色黏液痰等，10/12起患者体温高峰明显回落，最高37.4oC，咳嗽咳痰明显减少，胸闷症状改善。12/12起无再发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。继续用伊曲康唑静脉点滴共14天，于19/12停用针剂，改用口服液序贯治疗。
真菌感染的早期治疗
真菌感染的早期治疗的重要性
? 在恶性血液病合并中性粒细胞减少的患者中，通过真菌培养或组织学检查证实有系统性真菌感染者，死亡率可超过90%。
? 早期治疗价值：明显提高治疗效果，提高IFI患者生存率
9例，96h内治疗3/6CR，3/6PR
11例，> 96h内治疗，11/11死亡
真菌的早期治疗
? 临床特征
? 影像学检查
临床特征
? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热
? 剧烈咽痛或吞咽困难，? 化疗后骨髓完全缓解，但患者持续高热，CT或B超发现肺或肝脾有病变
? 原因不明的神经、精神症状
? 原因不明的肝功能障碍。
? 眼内炎
? 皮疹和肌肉触痛。
? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC
影像学检查
? HaloSign是侵袭性肺曲霉菌的特征、早期改变，是开始抗真菌治疗时机
? 白血病化疗后，白细胞开始恢复时，CT发现的肝脾病变(chronic disseminatal candidasis)
经验治疗的药物推荐
? 一线
- 伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑
? 二线
- 新的抗真菌药物(如伏立康唑、卡泊芬净)
念珠菌感染
念珠菌血症：
? 伊曲康唑IV 200毫克/d(第1~2 天负荷剂量：200mg，Bid)；
? 既往未进行唑类药物预防治疗或已确诊为非克柔念珠菌或非光滑念珠菌感染的临床稳定患者：氟康唑 400 mg至800mg/日(第1天负荷剂量：800mg)；否则：两性霉素B至少0.7mg/kg/d或卡泊芬净；
? 对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者：口服伊曲康唑溶液 400mg/d；......（后略) ......
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