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编号:11714191
血液病患者真菌感染的早期识别和早期治疗.ppt
http://www.100md.com


    参见附件(133kb)。

    血液病患者合并真菌感染的早期识别和早期治疗

    中山大学附属第一医院血液科

    罗 绍 凯

    内容

    ? 血液疾病真菌感染发生率

    ? 血液科真菌感染的特点

    ? 真菌感染的早期识别

    ? 真菌感染的早期治疗

    真菌感染的发生率

    ? 国内

    北京协和医院1953~1993年3447例尸检结果:

    近20年深部真菌的感染率15.6%,高于20年前的1.5%

    ? 国外:白血病合并IFI 25%~50%

    BMT合并IFI 15 % ~40%

    血液科真菌感染发生率增加的原因

    ? 患者的易患因素

    ? 危险因素

    患者的易患因素

    ? 低球蛋白血症

    ? 补体系统异常

    ? 细胞免疫缺陷

    ? 中性粒细胞减少

    ? NK细胞活性降低

    ? 粘膜损伤

    ? 病程长

    危险因素1

    ? 免疫抑制剂、皮质类固醇激素(>3Ws);

    ? 长期使用广谱抗生素,是真菌血症最重要的直接原因;

    ? 体内留置导管:中心静脉插管、气管插管、放置尿管、机械通气、气管切开等;

    ? 清髓性化疗、干细胞移植;

    ? 脾切除、器官功能衰竭;

    危险因素2

    ? 某些治疗药物或单克隆抗体的应用

    -嘌呤类药物(2-CDA,FLU):

    Robak: 2-CDA治疗113患者43%vs0%

    MD Anderson:FLU治疗402患者

    58%vs34%(P<0.001 )

    - 美罗华

    血液疾病患者是真

    菌感染的高危人群!

    (宿主因素)

    血液科真菌感染的特点

    ? 念珠菌为主 白色念珠菌 、热带念珠菌

    ? 曲霉菌感染上升趁势 肺部以曲霉菌感染多见

    ? 在所有的真菌感染中,曲霉菌感染导致的死亡率最高

    ? 口腔是最易并发真菌感染的部位,以白色念珠菌 为主,并可引起消化道弥漫性真菌感染,其次是肺、肝脾、中枢

    血液科真菌感染存在的问题

    ? 血液科是IFI发生率最高的科室之一;

    ? 系统性真菌感染的症状是非特异性

    的,容易与细菌或病毒感染混淆;

    ? 预后严重、病死率高

    深部真菌感染的病死率38-75%:念珠菌血症,病死率达60~80% ;侵袭性曲霉菌病50%-100%。、

    血液科真菌感染存在的问题2

    ? 诊断困难,生前确诊率仅20~30%,-从样本中分离真菌比较困难,且常需要侵入性检查手段

    -即便已经从临床取样中分离出真菌,要区分是正常定植的菌落还是病原体

    -血清学检查包括抗体检测等意义不大,其敏感性和特异性均较低,且多数粒减患者免疫力低下,难以产生足够的抗体

    -就算病人能够产生足够的抗体,从感染发生到抗体产生也需要一定的时间,从而降低了这种检查的可行性。

    真菌感染的早期识别

    念珠菌病病原学

    ? 临床上最重要的真菌,其中又以白念珠菌为最常见

    ? 正常情况下与人类共生,在体内微生物平衡被打破的情况下,成为机会性病原菌

    ? 可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染

    念珠菌病的致病菌分布

    念珠菌病的临床特点

    临床表现:

    ? 念珠菌血症:38℃以上高热(发生率75%),广谱抗生素治疗无效

    ? 播散性念珠菌病:持续发热,肌肉疼痛,肾功能障碍和心衰等,CT扫描可见实质脏器的真菌性损害

    预后:

    一旦发生念珠菌血症,死亡率达60~80%

    曲霉病病原学

    ? 霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中

    ? 多由吸入鼻窦及肺部感染

    ? 黄曲霉、烟曲霉是曲霉感染常见的病原体

    曲霉病临床特点

    ? 临床表现:

    -特异性差,可有发热,胸痛,咳嗽,咳痰,咯血,鼻窦疼痛等

    -侵袭性肺曲霉病:是最常见的临床表现,往往有特征性的CT表现(晕轮征,halo sign),在晚期粒细胞数量恢复以后,可见结节转变为新月型空洞病灶。曲霉菌病也可以表现为侵袭性鼻窦炎、中枢系统感染或播散性感染

    ? 预后:

    骨髓移植患者的侵袭性肺曲霉病死亡率高达90%

    隐球菌病原学

    ? 致病性真菌,对免疫力低下者则是常见的机会致病菌

    ? 常导致肺部感染,进而播散到全身

    ? 伴发脑膜炎是一种极其严重的隐球菌病

    隐球菌临床特点

    临床表现:

    ? 隐球菌性脑膜炎:慢性起病,主要症状为发热和不同程度头痛,及颅内压升高症状,极易误诊为结核性脑膜炎

    ? 肺隐球菌病:症状不明显,X光检查可发现单个或多个结节,易误诊为肺癌和肺结核

    预后:

    经治疗后的隐球菌脑膜炎,病死率为25%~30%

    组织胞浆菌病病原学

    ? 组织胞浆菌存在于鸟类或蝙蝠的排泄物中

    ? 健康人感染后仅出现轻度肺部疾病,而免疫力低下的患者则可进展为严重的慢性结核样症状

    ? 感染播散可危及生命

    组织胞浆菌病临床特点

    临床表现:

    ? 播散性组织胞浆菌病:表现为肝脾肿大,淋巴腺病,骨髓受累,慢性患者可发生口腔和胃肠道溃疡

    ? 慢性空洞型组织胞浆菌病:表现为咳嗽和呼吸困难进行性加重,最终丧失呼吸功能,但不发生播散.

    预后:

    未加治疗的播散性组织胞浆菌病死亡率>90%

    IFI的诊断

    ? Proved

    宿主+临床表现/影像学+组织学+微生物

    ? Probable

    宿主+临床表现/影像学+微生物

    ? Possible

    宿主+临床表现/影像学

    临床上提示真菌感染可能

    ? 广谱抗生素治疗3~5天无效,多次血培养 病原体不明的发热

    ? 剧烈咽痛或吞咽困难,而咽部检查与主诉不相符

    ? 化疗后骨髓完全缓解,但患者持续高热,CT或B超发现肺或肝脾有病变

    ? 原因不明的神经、精神症状

    ? 原因不明的肝功能障碍。

    ? 眼内炎(发现眼底有白色毛状渗出物)

    ? 皮疹和肌肉触痛。

    ? 原因不明的多器官功能衰竭或DIC

    ? 长期使用免疫抑制剂治疗突然出现发热、肺炎、呼吸困难

    何× ×病历选录

    ? 病史:男,17岁,急性淋巴细胞白血病患者。第一次巩固化疗(TA方案)时,在骨髓抑制高峰期时,主诉咽痛、吞咽痛剧烈,当时查体除咽轻充血外余无特殊,? 治疗:予口服三代头孢无效。当天夜晚出现畏寒、高热,体温高达39.7oC,予泰能加悉能抗感染,但体温高峰无明显下降趋势,仍诉吞咽痛剧烈。第三天查房时发现患者右咽颚弓处可见小片带状白色膜状物覆盖 ......

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