胸科手术后的镇痛治疗.ppt
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胸科手术后的镇痛治疗
术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一系列反应以及情感上一种不愉快的经历
一、术后急性疼痛对生理功能的影响
(一)对呼吸功能的影响
伤口疼痛可引起反射性肌痉挛，限制肌肉运动(夹板样作用)，使总肺顺应性下降，胸科和上腹部手术或膈肌的损伤膈神经中枢调节功能异常，使膈肌的呼吸功能障碍，发生呼吸浅快，通气功能降低。术后呼吸功能的下降、术后肺不张、气道阻力增加，使通气/血流比异常，造成缺氧和二氧化碳蓄积。早期缺氧与二氧化碳蓄积，可刺激每分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加，有可能导致呼吸功能衰竭，术后疼痛可延缓术后呼吸功能的恢复。低通气状态会产生肺实变、肺炎等呼吸系统并发症
(二)对心血管功能的影响
疼痛刺激引起体内的内源性一些递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能：
内源性物质包括：1、交感神经末稍和肾上腺髓质释放儿茶酚胺。2、肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇。3、下丘脑释放的抗利尿素。4、激活肾素-血管紧张素系统。这些激素直接作用于心肌和血管平滑肌，同时通过体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担。
血管紧张素Ⅱ使全身血管收缩，儿茶酚胺使心率加快，心肌耗氧量和外周阻力增加，术后病人血压升高、心动过速和心律失常，甚至发生心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起体内钠水潴留，增加了心脏前后负荷，严重者可引起充血性心力衰竭
(三)对内分泌和代谢功能影响
疼痛引起体内多种激素的释放，产生相应的病菌理生理改变：
1、促进分解代谢的激素--儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素
2、应激反应的结果引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、高血糖素增加，同时应激反应促使合成代谢激素(雄性激素和胰岛素)水平降低。
由于肾上腺素、皮质醇、高血糖素水平的升高，促使糖元分解，降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质、脂肪分解代谢增强，术后病人出现负氮平衡，影响伤口愈合和机体康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体潴钠排钾，影响体液和电解质的重吸收，引起外周和肺血管外肺水增加。内源性儿茶酚胺使外周伤害感受神经末稍处于高敏状态，机体处于疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态之中。
(四)对胃肠道和泌尿系统功能的影响
疼痛引起交感神经兴奋增加，反射性抑制胃肠功能。平滑肌张力降低，而括约肌肌张力增加，临床表现为肠胀气、肠麻痹、恶心呕吐等不良反应；疼痛引起尿道和膀胱功能降低，继而出现排尿困难、尿潴留 等。
(五)对凝血机制功能的影响
疼痛等应激反应使血小板粘附功能增强，纤溶功能下降，使机体处于高凝状态，这对心脑血管疾病或已有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症，如血栓形成，易造成心肌梗塞和脑血栓
(六)对机体免疫功能的影响
(七)对精神状态的影响
术后疼痛刺激往往造成患者情绪紧张，恐惧不安，易怒，失眠和悲观厌世，抑郁，孤立无援的感觉，这种心理因素上的压力无疑延缓病人术后康复过程。
二、术后镇痛治疗的意义
术后镇痛不但减轻患者术后的痛苦，而且可提高患者自身防止围手术期并发症的能力。
1、硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术，全髋置换术等)患者围术期的安全性和减少住院天数。
2、减少术后患者体内儿茶酚胺和其它激素的释放，降低血压，减慢心率，减少心肌作功和氧耗量。
3、心功能正常的患者，系用硬膜外镇痛对左心室射血分数影响不大，而对原有慢性稳定型心绞痛患者，术后镇痛使左心室射血分数和左心室壁顺应性明显改善。术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛病人，采用胸部硬膜外镇痛治疗并不影响冠状血管的灌注压、心输出量和外周阻力。并使患者肺活量和功能残气量可能恢复到接近术前水平 。
4、镇痛治疗减少患者自主呼吸作功和术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需要，减少呼吸系统并发症。
5、硬膜外镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓和血栓引起的肢体缺血。
6、术后疼痛引起病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，是影响术后恢复和产生各种并发症的重要原因。术后镇痛治疗减轻或防止机体应激反应的发生，积极有效地术后急性疼痛治疗还可防止急性疼痛转化为慢性疼痛，无疑有利于患者术后恢复
三、术后镇痛治疗评估指标
1、VAS疼痛评分：
0分(0%)=无痛； 10分(100%)=不能忍的痛(剧痛)
1~3分=轻度疼痛； 4~6分=中等程度疼痛
7分以上=重度疼痛
2、口述VAPS评分：
0=无痛； 1=休息无痛，运动轻痛
2=休息时间隙性疼痛，运动时中度疼痛
3=休息时持续性疼痛，运动时重度疼痛
3、镇静评分：
0=无镇静作用，患者觉醒
1=轻度镇静，偶尔瞌睡，易唤醒
2=中度镇静，常瞌睡，易唤醒
3=重度镇静，瞌睡，难于唤醒
4、恶心评分：
0=无恶心； 1=休息时无恶心，运动时稍恶心感
2=休息时有间断恶心感
3=休息时有持续恶心感，运动时有严重恶心感
5、呕吐评分：
0=无呕吐； 1=轻度呕吐(1~2次)
2=中度呕吐(3~5次) 3=重度呕吐(6次以上)
6、患者的满意度：
差，一般，良好，优秀
7、运动阻滞评分(改良Bromage's)：
0=抬臀 1=抬腿 2=屈膝
3=伸屈踝 4=完全阻滞
8、感觉阻滞评分：
使用简易针刺法测定感觉阻滞范围
四、胸科手术后急性疼痛的治疗
(一)全身药物治疗
可以选用肌肉注射、静脉输注、经皮渗透(芬太尼贴剂)、经鼻腔粘膜(芬太尼喷剂)、口服等途径
药物治疗是疼痛治疗的最基本常用的方法，常选用药物包括镇痛药、镇静药、安定药、抗痉挛药、激素、血管活性药物以及中药。由于疼痛的多样性和复杂性，用药时必须首先明确疼痛的诊断，疼痛的病因、性质、部位和程度，以及疼痛对不同药物的反应，避免盲目用药，而延误诊断和治疗效果
阿片类药物是疼痛治疗首选和常用药物，但首先要鉴别"阿片反应性疼痛"与"阿片耐受性疼痛"。阿片反应性疼痛，阿片类治疗有效，可按世界卫生组织的指导方针进行合理的治疗。而对阿片类耐受性疼痛，阿片类治疗不起作用，则应该联合用药，如肌痉挛性疼痛应给安定类和局部应用激素，配合按摩及肌肉松弛疗法，而不用阿片类药。神经性疼痛对阿片类同样不起反应，应给予抗精神抑郁药或抗惊厥药。骨痛是一种对阿片半反应性疼痛，单纯用阿片类药物效果不理想，如胸部肿瘤手术后，骨转移性疼痛，引起前列腺素分泌增加，使骨质溶解并降低外周痛域，而非类固醇抗炎药可抑制前列腺素的产生 ......
胸科手术后的镇痛治疗
术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一系列反应以及情感上一种不愉快的经历
一、术后急性疼痛对生理功能的影响
(一)对呼吸功能的影响
伤口疼痛可引起反射性肌痉挛，限制肌肉运动(夹板样作用)，使总肺顺应性下降，胸科和上腹部手术或膈肌的损伤膈神经中枢调节功能异常，使膈肌的呼吸功能障碍，发生呼吸浅快，通气功能降低。术后呼吸功能的下降、术后肺不张、气道阻力增加，使通气/血流比异常，造成缺氧和二氧化碳蓄积。早期缺氧与二氧化碳蓄积，可刺激每分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加，有可能导致呼吸功能衰竭，术后疼痛可延缓术后呼吸功能的恢复。低通气状态会产生肺实变、肺炎等呼吸系统并发症
(二)对心血管功能的影响
疼痛刺激引起体内的内源性一些递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能：
内源性物质包括：1、交感神经末稍和肾上腺髓质释放儿茶酚胺。2、肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇。3、下丘脑释放的抗利尿素。4、激活肾素-血管紧张素系统。这些激素直接作用于心肌和血管平滑肌，同时通过体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担。
血管紧张素Ⅱ使全身血管收缩，儿茶酚胺使心率加快，心肌耗氧量和外周阻力增加，术后病人血压升高、心动过速和心律失常，甚至发生心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起体内钠水潴留，增加了心脏前后负荷，严重者可引起充血性心力衰竭
(三)对内分泌和代谢功能影响
疼痛引起体内多种激素的释放，产生相应的病菌理生理改变：
1、促进分解代谢的激素--儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素
2、应激反应的结果引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、高血糖素增加，同时应激反应促使合成代谢激素(雄性激素和胰岛素)水平降低。
由于肾上腺素、皮质醇、高血糖素水平的升高，促使糖元分解，降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质、脂肪分解代谢增强，术后病人出现负氮平衡，影响伤口愈合和机体康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体潴钠排钾，影响体液和电解质的重吸收，引起外周和肺血管外肺水增加。内源性儿茶酚胺使外周伤害感受神经末稍处于高敏状态，机体处于疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态之中。
(四)对胃肠道和泌尿系统功能的影响
疼痛引起交感神经兴奋增加，反射性抑制胃肠功能。平滑肌张力降低，而括约肌肌张力增加，临床表现为肠胀气、肠麻痹、恶心呕吐等不良反应；疼痛引起尿道和膀胱功能降低，继而出现排尿困难、尿潴留 等。
(五)对凝血机制功能的影响
疼痛等应激反应使血小板粘附功能增强，纤溶功能下降，使机体处于高凝状态，这对心脑血管疾病或已有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症，如血栓形成，易造成心肌梗塞和脑血栓
(六)对机体免疫功能的影响
(七)对精神状态的影响
术后疼痛刺激往往造成患者情绪紧张，恐惧不安，易怒，失眠和悲观厌世，抑郁，孤立无援的感觉，这种心理因素上的压力无疑延缓病人术后康复过程。
二、术后镇痛治疗的意义
术后镇痛不但减轻患者术后的痛苦，而且可提高患者自身防止围手术期并发症的能力。
1、硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术，全髋置换术等)患者围术期的安全性和减少住院天数。
2、减少术后患者体内儿茶酚胺和其它激素的释放，降低血压，减慢心率，减少心肌作功和氧耗量。
3、心功能正常的患者，系用硬膜外镇痛对左心室射血分数影响不大，而对原有慢性稳定型心绞痛患者，术后镇痛使左心室射血分数和左心室壁顺应性明显改善。术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛病人，采用胸部硬膜外镇痛治疗并不影响冠状血管的灌注压、心输出量和外周阻力。并使患者肺活量和功能残气量可能恢复到接近术前水平 。
4、镇痛治疗减少患者自主呼吸作功和术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需要，减少呼吸系统并发症。
5、硬膜外镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓和血栓引起的肢体缺血。
6、术后疼痛引起病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，是影响术后恢复和产生各种并发症的重要原因。术后镇痛治疗减轻或防止机体应激反应的发生，积极有效地术后急性疼痛治疗还可防止急性疼痛转化为慢性疼痛，无疑有利于患者术后恢复
三、术后镇痛治疗评估指标
1、VAS疼痛评分：
0分(0%)=无痛； 10分(100%)=不能忍的痛(剧痛)
1~3分=轻度疼痛； 4~6分=中等程度疼痛
7分以上=重度疼痛
2、口述VAPS评分：
0=无痛； 1=休息无痛，运动轻痛
2=休息时间隙性疼痛，运动时中度疼痛
3=休息时持续性疼痛，运动时重度疼痛
3、镇静评分：
0=无镇静作用，患者觉醒
1=轻度镇静，偶尔瞌睡，易唤醒
2=中度镇静，常瞌睡，易唤醒
3=重度镇静，瞌睡，难于唤醒
4、恶心评分：
0=无恶心； 1=休息时无恶心，运动时稍恶心感
2=休息时有间断恶心感
3=休息时有持续恶心感，运动时有严重恶心感
5、呕吐评分：
0=无呕吐； 1=轻度呕吐(1~2次)
2=中度呕吐(3~5次) 3=重度呕吐(6次以上)
6、患者的满意度：
差，一般，良好，优秀
7、运动阻滞评分(改良Bromage's)：
0=抬臀 1=抬腿 2=屈膝
3=伸屈踝 4=完全阻滞
8、感觉阻滞评分：
使用简易针刺法测定感觉阻滞范围
四、胸科手术后急性疼痛的治疗
(一)全身药物治疗
可以选用肌肉注射、静脉输注、经皮渗透(芬太尼贴剂)、经鼻腔粘膜(芬太尼喷剂)、口服等途径
药物治疗是疼痛治疗的最基本常用的方法，常选用药物包括镇痛药、镇静药、安定药、抗痉挛药、激素、血管活性药物以及中药。由于疼痛的多样性和复杂性，用药时必须首先明确疼痛的诊断，疼痛的病因、性质、部位和程度，以及疼痛对不同药物的反应，避免盲目用药，而延误诊断和治疗效果
阿片类药物是疼痛治疗首选和常用药物，但首先要鉴别"阿片反应性疼痛"与"阿片耐受性疼痛"。阿片反应性疼痛，阿片类治疗有效，可按世界卫生组织的指导方针进行合理的治疗。而对阿片类耐受性疼痛，阿片类治疗不起作用，则应该联合用药，如肌痉挛性疼痛应给安定类和局部应用激素，配合按摩及肌肉松弛疗法，而不用阿片类药。神经性疼痛对阿片类同样不起反应，应给予抗精神抑郁药或抗惊厥药。骨痛是一种对阿片半反应性疼痛，单纯用阿片类药物效果不理想，如胸部肿瘤手术后，骨转移性疼痛，引起前列腺素分泌增加，使骨质溶解并降低外周痛域，而非类固醇抗炎药可抑制前列腺素的产生 ......
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