肠外营养.ppt
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参见附件(164KB)。
肠外营养
(Parenteral Nutrition，PN)
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
* 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
目标： TPNPN+EN EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
* 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
院内肠外营养支持的适应征
* 强适应征：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍
3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人
4.中重急性胰腺炎
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)
6.严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)
院内肠外营养支持的适应征
* 中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)
2.中度应激状态
3.肠瘘
4.肠道炎性疾病
5.妊娠剧吐或神经性拒食
6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)
7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养
8.炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养支持的适应征
* 弱适应征
1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复
2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
* 无治疗价值而继续盲目治疗者
* 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
* 胃肠道功能正常或能肠内营养者
* 短期肠外营养预计时间小于5天者
* 原发病需急诊手术者
* 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外营养的并发症
* 中心静脉置管的并发症
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
* 中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L(PN)
* 肺梗塞
肠外营养的并发症--感染
*败血症
1.导管败血症 发生率3-27%(有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确
2.内源性败血症
肠外营养的并发症-代谢方面
* 糖代谢异常
1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L(600mg/dL)很少<22.2 mmol/L( 400mg/dL)血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。
2.低血糖
肠外营养的并发症-代谢方面
* 蛋白质代谢异常
1.高血氨(与氨基酸输入速度有关)
2.高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)
3.谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏
4.氨基酸配比不当所致并发症
5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症-代谢方面
* 脂肪代谢异常
1.必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏
2.脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)
* 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用
1.糖尿病昏迷
2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒
3.急性肝坏死
4.急性重症肝炎
5.任何类型的休克
肠外营养的并发症-代谢方面
* 电解质代谢异常
* 代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
肠外营养的并发症-肝脏胆道
* 肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：
1.热卡过高
2.热氮比过高
3.必需脂肪酸缺乏
4.防腐剂的肝毒性
5.胆汁淤积
* 胆汁淤积(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。
* 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
营养代谢
* 危重病人糖代谢特点：
胰岛素↓
胰高血糖素↑
糖原分解及糖异生↑
血糖↑。
若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
* 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)
* 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)
* 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)
* 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)
* 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)
* TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)
营养代谢---BEE 的计算方法
* Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重(kg，以理想体重计算合理)
H-身高(cm)；A-年龄(岁)
(男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal)
* 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×(男× 0，女× 1)
营养代谢---BEE 的计算方法
* 体表面积计算
男性体表面积
=0.00607H+0.0127W-0.0698
女性体表面积
=0.00586H+0.012W-0.0461-----赵松山公式
营养代谢---REE 的计算方法
* REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE
营养代谢---热量
营养代谢
* 过度营养(over feeding)
脂肪过量 肺内沉积及高血脂
糖过量呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能
营养代谢
* 代谢支持---通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害
* 危重病人的代谢支持策略
1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成
2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给
3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN
营养代谢
* 脂代谢异常的原因
高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染
* PN时的注意事项
1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商
2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。
3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
水
* 婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d
* 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。
糖
* 代谢率： 小儿 0.21~0.63g/kg.h(5~15g/kg.d)
成人 0.25~0.5g/kg.h(6~12g/kg.d)
*胰岛素：糖相当于1 IU：4~10g糖
应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%(渗透压达2800 mOsm/L)。
糖
* 果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。
* 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。
* 应用碳水化合物的方针：
葡萄糖是首选来源
需要时应用胰岛素
仍以结合静脉脂乳供能
脂肪
* 目的
提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。
* 特点
容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。
* 组成
红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。
脂肪乳---使用
* 由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d
* 输注时间>4小时
* 占总热卡的20~40%，最好<50%。
(最佳比例无定论)
* 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法(Y型接头)。
脂肪---质量的评价
* 质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒(0.4~3μm)
* 磷脂与甘油三脂的比例(PL/TG)低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。
* 植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。(Intralipid胆固醇含量最高，力能最低)
脂肪乳
* 禁忌症：
虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症(心肌梗死和中风)；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。(低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌)
脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。
脂肪乳-肝功的影响
* 肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆(可逆)，酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。
* 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸(FFAs)与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d， MCT无影响。
* 肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。
脂肪乳-呼吸功能影响
* 输脂乳致暂时高脂血症(肝素可治疗)影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关
* 脂肪沉积后发生肺栓塞
* 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。(前列腺素前体)ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。
脂肪乳---MCT
* 中链甘油三脂(MCT)长链甘油三脂(LCT)
* MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。
氨基酸
* 不同年龄和生理状态所需蛋白质(g/kg.d)
* 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。
* N：NPC应在1：150~200(有报道为250)为宜
氨基酸
* 作用
合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。
* 正常血浆游离氨基酸浓度2~3 mmol/L
氨基酸---支链氨基酸
* 支链氨基酸(branched chain amion acid, BCAA)包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。
* 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。
* 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。(大白鼠)
氨基酸---谷氨酰氨
* 谷氨酰氨的作用
防止肌肉分解
促进胃肠愈合
支持肝脏，预防脂肪肝
强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS
改善抑郁、愤怒和疲劳。
癌症和衰老
电解质---钠
* 总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+
* 生理需要量(NaCl)4.5~9g(76.5~153mmol)
* 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。
* TPN时钠40~120 mmol/d，量出为入。......（后略) ......
肠外营养
(Parenteral Nutrition，PN)
全胃肠道外营养
(Total Parenteral Nutrition，TPN)
* 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
目标： TPNPN+EN EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
3.管饲+经口摄食
4.正常EN
* 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质
院内肠外营养支持的适应征
* 强适应征：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍
3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人
4.中重急性胰腺炎
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)
6.严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)
院内肠外营养支持的适应征
* 中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)
2.中度应激状态
3.肠瘘
4.肠道炎性疾病
5.妊娠剧吐或神经性拒食
6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始)
7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养
8.炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养支持的适应征
* 弱适应征
1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复
2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
* 无治疗价值而继续盲目治疗者
* 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者
* 胃肠道功能正常或能肠内营养者
* 短期肠外营养预计时间小于5天者
* 原发病需急诊手术者
* 肠外营养并发症的危险性大于益处者
肠外营养的并发症
* 中心静脉置管的并发症
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断
* 中心静脉血栓形成(4-50%，锁骨下静脉33%)经外周中心静脉插管(PICC)在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L(PN)
* 肺梗塞
肠外营养的并发症--感染
*败血症
1.导管败血症 发生率3-27%(有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除)其发生与手术伤口是否感染关系不明确
2.内源性败血症
肠外营养的并发症-代谢方面
* 糖代谢异常
1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3 mmol/L(600mg/dL)很少<22.2 mmol/L( 400mg/dL)血Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。
2.低血糖
肠外营养的并发症-代谢方面
* 蛋白质代谢异常
1.高血氨(与氨基酸输入速度有关)
2.高氯性代谢性酸中毒(氨基酸液含氯高)
3.谷氨酰氨(GLN)外援性缺乏
4.氨基酸配比不当所致并发症
5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
肠外营养的并发症-代谢方面
* 脂肪代谢异常
1.必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸)缺乏
2.脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%)
* 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用
1.糖尿病昏迷
2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒
3.急性肝坏死
4.急性重症肝炎
5.任何类型的休克
肠外营养的并发症-代谢方面
* 电解质代谢异常
* 代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。
肠外营养的并发症-肝脏胆道
* 肝脏酶谱升高--- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：
1.热卡过高
2.热氮比过高
3.必需脂肪酸缺乏
4.防腐剂的肝毒性
5.胆汁淤积
* 胆汁淤积(直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。
* 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
营养代谢
* 危重病人糖代谢特点：
胰岛素↓
胰高血糖素↑
糖原分解及糖异生↑
血糖↑。
若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。
营养代谢---基本概念
* 基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)
* 静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)
* 代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)
* 总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)
* 基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)
* TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA(食物特殊动力作用)
营养代谢---BEE 的计算方法
* Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE(kcal/d)=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
女性BEE(kcal/d)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重(kg，以理想体重计算合理)
H-身高(cm)；A-年龄(岁)
(男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal)
* 国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×(男× 0，女× 1)
营养代谢---BEE 的计算方法
* 体表面积计算
男性体表面积
=0.00607H+0.0127W-0.0698
女性体表面积
=0.00586H+0.012W-0.0461-----赵松山公式
营养代谢---REE 的计算方法
* REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE
营养代谢---热量
营养代谢
* 过度营养(over feeding)
脂肪过量 肺内沉积及高血脂
糖过量呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能
营养代谢
* 代谢支持---通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害
* 危重病人的代谢支持策略
1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成
2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给
3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN
营养代谢
* 脂代谢异常的原因
高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染
* PN时的注意事项
1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商
2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。
3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
水
* 婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d
* 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。
糖
* 代谢率： 小儿 0.21~0.63g/kg.h(5~15g/kg.d)
成人 0.25~0.5g/kg.h(6~12g/kg.d)
*胰岛素：糖相当于1 IU：4~10g糖
应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%(渗透压达2800 mOsm/L)。
糖
* 果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。
* 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。
* 应用碳水化合物的方针：
葡萄糖是首选来源
需要时应用胰岛素
仍以结合静脉脂乳供能
脂肪
* 目的
提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。
* 特点
容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。
* 组成
红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。
脂肪乳---使用
* 由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d
* 输注时间>4小时
* 占总热卡的20~40%，最好<50%。
(最佳比例无定论)
* 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法(Y型接头)。
脂肪---质量的评价
* 质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒(0.4~3μm)
* 磷脂与甘油三脂的比例(PL/TG)低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。
* 植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。(Intralipid胆固醇含量最高，力能最低)
脂肪乳
* 禁忌症：
虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症(心肌梗死和中风)；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。(低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌)
脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。
脂肪乳-肝功的影响
* 肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆(可逆)，酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。
* 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸(FFAs)与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d， MCT无影响。
* 肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。
脂肪乳-呼吸功能影响
* 输脂乳致暂时高脂血症(肝素可治疗)影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关
* 脂肪沉积后发生肺栓塞
* 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。(前列腺素前体)ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。
脂肪乳---MCT
* 中链甘油三脂(MCT)长链甘油三脂(LCT)
* MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。
氨基酸
* 不同年龄和生理状态所需蛋白质(g/kg.d)
* 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。
* N：NPC应在1：150~200(有报道为250)为宜
氨基酸
* 作用
合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。
* 正常血浆游离氨基酸浓度2~3 mmol/L
氨基酸---支链氨基酸
* 支链氨基酸(branched chain amion acid, BCAA)包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。
* 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。
* 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。(大白鼠)
氨基酸---谷氨酰氨
* 谷氨酰氨的作用
防止肌肉分解
促进胃肠愈合
支持肝脏，预防脂肪肝
强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS
改善抑郁、愤怒和疲劳。
癌症和衰老
电解质---钠
* 总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+
* 生理需要量(NaCl)4.5~9g(76.5~153mmol)
* 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。
* TPN时钠40~120 mmol/d，量出为入。......（后略) ......
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