肝内胆汁淤积.ppt
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参见附件(1525kb)。
肝内胆汁淤积
中国医科大学附属第一医院消化内科 王炳元
wangby@medmail.com.cn
胆汁转运机制
> 血窦面胞膜
* Na+/K+ATP 酶维持膜两侧电化学梯度
* Na 无关转运蛋白 - 有机阴离子胆汁酸和胆红素
* Na 相关转运蛋白 - 甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸
> 毛细胆管面胞膜
* 有机阴离子转运蛋白 - 胆红素-葡萄糖醛酸化合物
* 胆汁酸转运蛋白
* 多重耐药蛋白 (MDR) I - 有机阴离子
* 多重耐药蛋白 (MDR) III - 分泌磷脂
胆红素的分类
> 非结合胆红素
* 血红蛋白形成的游离胆红素, 间接胆红素
* 脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中运输
> 结合胆红素
* 胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂, 约占胆红素总量的 75%。其中胆红素双醛糖酸脂占正常胆汁的 70%-80%；胆红素单醛糖酸脂占 20%-30%
> 蛋白非结合型胆红素
* 未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素
胆汁转运机制
> 肝细胞内胆汁酸转运
* 3-?-羟类固醇脱氢酶
* 内质网膜微粒体
* 内质网和 Golgi 体
* 毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩
> 远端小胆管细胞
* 分泌碳酸氢盐
* 主动交换吸收熊去氧胆酸
病理生理
? 胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄：
? 胆红素潴留-混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色
? 胆盐-瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症(脂肪和维生素K吸收)、骨质疏松或骨软化(维生素D吸收障碍)、高脂血症(胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍)
? 脂质-不影响甘油三酯，但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。
质膜流动性
Na+/K+ATP 酶活性下降
细胞骨架结构受损
肝功生化指标特征
IHC的临床特征
> 酶黄分离
* TBIL 显著增高, 常 > 171 ?mol/L
* ALT、 AST 增高幅度相对较小
* ALT、 AST 峰值下降时, TBIL持续上升
> 黄疸程度与症状分离
* 无肝性脑病
* 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解
> 黄疸程度与 PT 分离
* PTA > 40%
与重型肝炎的鉴别
> Vit K 依赖性凝血因子生成减少
* 严重消化道症状, 导致 Vit K 摄入不足
* 长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良
> Vit K 纠正试验予以确认
* 注射单剂维生素 K1 10 mg, 24 h后, PTA 上升 30% 以上
* 连续注射 3 d 后PTA恢复正常
长期淤胆的潜在危害
> 细胞变性坏死
> 潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死
> 抑制肝细胞再生
> 局部炎症反应, 门脉及其周围纤维化
> 细胞免疫性损伤
> 调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调
> 潜在性肾小管损害作用
> "黄疸肾", 不同于肝肾综合症
IHC 的常见病因
> 病毒性肝炎淤胆型
> 急性/慢性淤胆型肝炎
> 纤维淤胆性肝炎
> 药物性/中毒性肝炎
> 酒精性肝炎/酒精性肝病
> 自身免疫性肝炎
> 妊娠期黄疸
淤胆型肝炎
Cholestatic hepatitis
> 以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎
又称 "毛细胆管型肝炎"
> 可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期
发生率约占病毒性肝炎的 3%
> 病程长, 恢复慢
一般病程 3-4 个月，个别可迁延半年以上
淤胆型肝炎
> 急性淤胆型
HBV、 HAV、 HEV的发生率分别占 36.5%、 2.7-4.59%、 0.19-20%
> 慢性淤胆型
慢性肝炎、肝硬化发生率约 32%、 43%
HBV 80-87%、 HCV 6%、 B+C 10.8-15%
纤维淤胆性肝炎
Fibrosing cholestatic hepatitis, FCH
> 定义：原指 HBV 感染的 OLT 受者中的一种特殊的重型病毒性肝炎，具有独特的临床和肝脏病理组织学表现，后来发现可见于各种原因引起的严重免疫状态，免疫抑制诱导暴发性肝衰竭
* 别名：纤维溶细胞性肝炎 fibrosing cyto1ytic hepatitis、脂肪病毒或纤维病毒性肝炎 Steatviral, Fibroviral
* 病理：溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆 ；内质网肿胀和肝细胞退行性变，包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变
* 特点：临床经过凶险、患者多于发病后数月甚至数周内因暴发性肝衰竭而迅速死亡
发生 FCH 的各种免疫抑制状态
> 慢性 HBV 感染
* 肾, 骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后
* 患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者
* 终末期艾滋病患者
> 原无 HBV 感染
* 在移植围手术期等过程中感染 HBV、并接受免疫抑制治疗者
> HCV 感染者
* 在接受肝、 肾、心脏移植后或在围手术期新感染 HCV 者
FCH 的发病和病程
> 起病
> OLT 术后 1 个月 - 数年内均可发生
> 多于 OLT 术后 4 - 23 个月出现
> 通常初始伴有明显的临床症状
> 病程及预后
> 多在 3-4 个月内, 甚至 2-6 周内因肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡
> 临床治愈长期存活仅属个别报道
FCH 的临床表现
> 初期 - 出现进行性黄疸伴肝脏肿大
> 恶心、 乏力、黄疸和腹痛
> 黄疸可突然出现并进行性加重
> 肝脏不同程度肿大, 可伴肝区隐痛或胀痛
> 快速进展期 -迅速发生肝功能衰竭
> 凝血功能严重障碍
> 低蛋白血症 (? 32 g/L)
> 不同程度的肝性脑病、肝肾综合征、 继发感染
> 多在数周至数月内死亡
FCH实验室检查
> 高胆红素血症：TBil ? 400 μmol/L, DBil 水平相对较高 ......
肝内胆汁淤积
中国医科大学附属第一医院消化内科 王炳元
wangby@medmail.com.cn
胆汁转运机制
> 血窦面胞膜
* Na+/K+ATP 酶维持膜两侧电化学梯度
* Na 无关转运蛋白 - 有机阴离子胆汁酸和胆红素
* Na 相关转运蛋白 - 甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸
> 毛细胆管面胞膜
* 有机阴离子转运蛋白 - 胆红素-葡萄糖醛酸化合物
* 胆汁酸转运蛋白
* 多重耐药蛋白 (MDR) I - 有机阴离子
* 多重耐药蛋白 (MDR) III - 分泌磷脂
胆红素的分类
> 非结合胆红素
* 血红蛋白形成的游离胆红素, 间接胆红素
* 脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中运输
> 结合胆红素
* 胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂, 约占胆红素总量的 75%。其中胆红素双醛糖酸脂占正常胆汁的 70%-80%；胆红素单醛糖酸脂占 20%-30%
> 蛋白非结合型胆红素
* 未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素
胆汁转运机制
> 肝细胞内胆汁酸转运
* 3-?-羟类固醇脱氢酶
* 内质网膜微粒体
* 内质网和 Golgi 体
* 毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩
> 远端小胆管细胞
* 分泌碳酸氢盐
* 主动交换吸收熊去氧胆酸
病理生理
? 胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄：
? 胆红素潴留-混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色
? 胆盐-瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症(脂肪和维生素K吸收)、骨质疏松或骨软化(维生素D吸收障碍)、高脂血症(胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍)
? 脂质-不影响甘油三酯，但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。
质膜流动性
Na+/K+ATP 酶活性下降
细胞骨架结构受损
肝功生化指标特征
IHC的临床特征
> 酶黄分离
* TBIL 显著增高, 常 > 171 ?mol/L
* ALT、 AST 增高幅度相对较小
* ALT、 AST 峰值下降时, TBIL持续上升
> 黄疸程度与症状分离
* 无肝性脑病
* 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解
> 黄疸程度与 PT 分离
* PTA > 40%
与重型肝炎的鉴别
> Vit K 依赖性凝血因子生成减少
* 严重消化道症状, 导致 Vit K 摄入不足
* 长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良
> Vit K 纠正试验予以确认
* 注射单剂维生素 K1 10 mg, 24 h后, PTA 上升 30% 以上
* 连续注射 3 d 后PTA恢复正常
长期淤胆的潜在危害
> 细胞变性坏死
> 潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死
> 抑制肝细胞再生
> 局部炎症反应, 门脉及其周围纤维化
> 细胞免疫性损伤
> 调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调
> 潜在性肾小管损害作用
> "黄疸肾", 不同于肝肾综合症
IHC 的常见病因
> 病毒性肝炎淤胆型
> 急性/慢性淤胆型肝炎
> 纤维淤胆性肝炎
> 药物性/中毒性肝炎
> 酒精性肝炎/酒精性肝病
> 自身免疫性肝炎
> 妊娠期黄疸
淤胆型肝炎
Cholestatic hepatitis
> 以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎
又称 "毛细胆管型肝炎"
> 可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期
发生率约占病毒性肝炎的 3%
> 病程长, 恢复慢
一般病程 3-4 个月，个别可迁延半年以上
淤胆型肝炎
> 急性淤胆型
HBV、 HAV、 HEV的发生率分别占 36.5%、 2.7-4.59%、 0.19-20%
> 慢性淤胆型
慢性肝炎、肝硬化发生率约 32%、 43%
HBV 80-87%、 HCV 6%、 B+C 10.8-15%
纤维淤胆性肝炎
Fibrosing cholestatic hepatitis, FCH
> 定义：原指 HBV 感染的 OLT 受者中的一种特殊的重型病毒性肝炎，具有独特的临床和肝脏病理组织学表现，后来发现可见于各种原因引起的严重免疫状态，免疫抑制诱导暴发性肝衰竭
* 别名：纤维溶细胞性肝炎 fibrosing cyto1ytic hepatitis、脂肪病毒或纤维病毒性肝炎 Steatviral, Fibroviral
* 病理：溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆 ；内质网肿胀和肝细胞退行性变，包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变
* 特点：临床经过凶险、患者多于发病后数月甚至数周内因暴发性肝衰竭而迅速死亡
发生 FCH 的各种免疫抑制状态
> 慢性 HBV 感染
* 肾, 骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后
* 患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者
* 终末期艾滋病患者
> 原无 HBV 感染
* 在移植围手术期等过程中感染 HBV、并接受免疫抑制治疗者
> HCV 感染者
* 在接受肝、 肾、心脏移植后或在围手术期新感染 HCV 者
FCH 的发病和病程
> 起病
> OLT 术后 1 个月 - 数年内均可发生
> 多于 OLT 术后 4 - 23 个月出现
> 通常初始伴有明显的临床症状
> 病程及预后
> 多在 3-4 个月内, 甚至 2-6 周内因肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡
> 临床治愈长期存活仅属个别报道
FCH 的临床表现
> 初期 - 出现进行性黄疸伴肝脏肿大
> 恶心、 乏力、黄疸和腹痛
> 黄疸可突然出现并进行性加重
> 肝脏不同程度肿大, 可伴肝区隐痛或胀痛
> 快速进展期 -迅速发生肝功能衰竭
> 凝血功能严重障碍
> 低蛋白血症 (? 32 g/L)
> 不同程度的肝性脑病、肝肾综合征、 继发感染
> 多在数周至数月内死亡
FCH实验室检查
> 高胆红素血症：TBil ? 400 μmol/L, DBil 水平相对较高 ......
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