糖尿病肾病（DN).ppt
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参见附件(201KB)。
糖尿病肾病(DN)
宝鸡市糖尿病防治中心 苏伟
2005.5
? DN是糖尿病慢性微血管病的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因。
? 1型DM约有40%死于DN尿毒症；2型DM中DN发病率约20%，其严重性仅次于心恼血管病
? DN型发病率与病程关系密切：2型DM﹤5年7-10%，20-25年20-35%，﹥25年57%。
? 在欧美国家，因DN导致尿毒症、而需要透析或肾移植的患者，占透析或肾移植的1/3；在我国占约1/5。
主要内容
? 糖尿病肾病的发病机理
? 糖尿病肾病的表现及临床分期
? 糖尿病肾病的诊断
? 糖尿病肾病的预防
? 糖尿病肾病的治疗
? 糖尿病肾病时的血糖控制
? 预后
? 临床思考
DN的发病机理(1)
? 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果。
? 遗传因素：
? 有DN的家族集聚性：DN的同胞中有33-83%发生DN
? 而无DN的DM患者，其同胞发生DN的仅有10-17%
? 发现DN与与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关
DN的发病机理(2)
2.代谢紊乱
? 糖代谢:高血糖和多元醇旁路亢进(激活醛糖还原酶)可使肾基底膜增厚,尿蛋白排出增多,GFR下降.用醛糖还原酶抑制剂可防止DM发生DN
? DN时滤过膜中的唾液酸，硫酸肝素减少，电荷屏障作用受损，小分子百蛋白易滤出(滤过膜孔4-6nm,白蛋白3.6nm)
? 脂代谢紊乱:高胆固醇可促进GFR的下降速度和肾小球硬化的发展.
? 高血压:促进肾小球硬化的发生与发展.有原发性高血压家族史的DM患者发生DN的危险性增加了3倍.
DN的发病机理(3)
3.肾脏学液动力学改变
? 在DN的发展上起重要作用
? DM一开始就可以有肾脏增生肥大,但组织结构尚无异常,此时已有肾血浆流量增多,毛细血管内压增高,肾小球滤过率增高20-40%.高滤过与DN的形成和发展显著相关
? 降低毛细血管内压和高滤过可延缓DN的形成和发展.引起高滤过的原因1.高血糖2.高蛋白摄入3.肾体积增大4.血管活性物质如血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、NO等
? 肾小球毛细血管内压增加，可导致系膜细胞和基质增加，滤过膜负电核减少，孔径增加，漏出小分子白蛋白。进一步发展可致肾功能不全。
DN的发病机理(4)
4.细胞生长因子
? 如转化生长因子β(TGF?),胰岛素样生长因子(IGF，是DN早期肾脏增大的重要原因)等.
? 可影响肾血流动力学改变,促系膜细胞的增生和胶原合成,最终导致肾小球硬化
典型的病理改变是：系膜区增宽 ，基底膜增厚，Kimmel-wilson结节，出入球小动脉硬化
糖尿病肾病的表现及分期
糖尿病肾病诊断1
? 早期糖尿病肾病
- 糖尿病病史数年(常在6～10年以上)
- 出现持续性微量白蛋白尿(UAE达20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g)
? 临床糖尿病肾病
- 如果病史更长，尿蛋白阳性
- 甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征
- 注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查
随机尿白蛋白与肌酐比值
(A/C)
? "总结近30年的研究，我们认为现在可以这种方法替代传统的定时尿量收集的测定方法"(K/DOQI)
? 定时尿量收集的测定方法有以下不足：
1 不方便
2 可能出错：定时不准时导致的尿量不准或膀胱排空不完全.
? A/C比值可以用于精确评估尿蛋白排泄率，而且不受水化的影响.
? 清晨第一次尿最好，也可以用随即尿样
糖尿病诊断2
影响因素:酮症、高血压、血糖控制差、心衰、秘尿系感染、其他肾病。
? 尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于UAER增高
? 尿转铁蛋白(TRF)：分子量与白蛋白相似，但所带负电荷明显比白蛋白少，比微量白蛋白更敏感。
? 尿内皮素-1(ET-1)可反映早期肾小管损伤，血 ET-1升高反映早期肾小球病变。
糖尿病肾病的预防措施
? 积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准
? 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用
- 尽量选用长效、双通道排泄药物
- 从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久
- 要密切观察副作用
- 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)患者不宜用此类药物
治疗(1)
? "蛋白尿的出现提示需要更加严格的学糖和血压的控制"
? 使血糖控制在理想水平：注意降糖药的选择胰岛素剂量的增减。
? 限制蛋白摄入
Ⅰ-Ⅲ期1g/kg/d
Ⅳ期0.8g/kg/d
Ⅴ期0.6-0.8g/kg/d
应以动物蛋白为主(2/3)
? 限脂肪限钠限钾
? 控制血压水平:<135/85mmHg,首选ACEI或ACE受体阻断剂
治疗(2)
? 降血脂：他丁类药物可抑制TGF-β的表达及IGF-1(胰岛素样成长因子)的表达，以延缓DN的发展。这种作用不依赖血脂水平的降低。
? 醛糖还原酶抑制剂依帕司他
? 戒烟：有研究表明DM患者吸烟者19%，不吸烟者只有8%有蛋白尿
? 透析与移植
强调早透析
决定透析时机的因素：
1.肾功
2.电解质平衡
3.酸碱平衡
4.水钠潴留情况
透析后3年的存活率是50%，死亡率是非DN的2倍，目前主张采用CAPD
肾功能不全时降糖治疗
? 胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量
? 口服降糖药：必须调节剂量或停用
- 磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量
- 格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用
- 双胍类药：应禁用
- 格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用
- α-糖苷酶抑制剂： 肾功能不全时仍可服用
预后
? 蛋白尿是中年DM患者致死、致残的一个常见和重要的危险因素，常伴有较高的血压和血浆胆固醇
? 一旦出现持续性蛋白尿,GFR就以1ml/m的速度下降,80%在10年内发展成临床期糖尿病。或5-20年后进入肾功能不全期。或25%6年内，50%10年内，75%15年发展成为ESRD
? 1型DM出现蛋白尿，45%在55岁以前死于尿毒症，而2型DM出现蛋白尿后冠心病(60%死于心血管病)是重要死亡原因，只有约1/4死于尿毒症。
临床思考
? 糖尿病患者同时有高血压心脏病肾脏病属极高危人群,猝死率极高!
? DN时常出现Ⅳ型肾小管酸中毒(高氯血症性代酸,高钾)和肾小管功能损害,易导致高钾,注意药物的肾毒副作用和监测血钾,血气.
? 鉴别诊断：DM患者出现蛋白尿不一定是DN
? ACEI是治疗DN 最重要的药物,但它不是一个安全的药物,要注意其副作用,特别是高钾和对肾功能的影响(两头用，中间不能用).
糖尿病肾病(DN)
宝鸡市糖尿病防治中心 苏伟
2005.5
? DN是糖尿病慢性微血管病的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因。
? 1型DM约有40%死于DN尿毒症；2型DM中DN发病率约20%，其严重性仅次于心恼血管病
? DN型发病率与病程关系密切：2型DM﹤5年7-10%，20-25年20-35%，﹥25年57%。
? 在欧美国家，因DN导致尿毒症、而需要透析或肾移植的患者，占透析或肾移植的1/3；在我国占约1/5。
主要内容
? 糖尿病肾病的发病机理
? 糖尿病肾病的表现及临床分期
? 糖尿病肾病的诊断
? 糖尿病肾病的预防
? 糖尿病肾病的治疗
? 糖尿病肾病时的血糖控制
? 预后
? 临床思考
DN的发病机理(1)
? 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果。
? 遗传因素：
? 有DN的家族集聚性：DN的同胞中有33-83%发生DN
? 而无DN的DM患者，其同胞发生DN的仅有10-17%
? 发现DN与与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关
DN的发病机理(2)
2.代谢紊乱
? 糖代谢:高血糖和多元醇旁路亢进(激活醛糖还原酶)可使肾基底膜增厚,尿蛋白排出增多,GFR下降.用醛糖还原酶抑制剂可防止DM发生DN
? DN时滤过膜中的唾液酸，硫酸肝素减少，电荷屏障作用受损，小分子百蛋白易滤出(滤过膜孔4-6nm,白蛋白3.6nm)
? 脂代谢紊乱:高胆固醇可促进GFR的下降速度和肾小球硬化的发展.
? 高血压:促进肾小球硬化的发生与发展.有原发性高血压家族史的DM患者发生DN的危险性增加了3倍.
DN的发病机理(3)
3.肾脏学液动力学改变
? 在DN的发展上起重要作用
? DM一开始就可以有肾脏增生肥大,但组织结构尚无异常,此时已有肾血浆流量增多,毛细血管内压增高,肾小球滤过率增高20-40%.高滤过与DN的形成和发展显著相关
? 降低毛细血管内压和高滤过可延缓DN的形成和发展.引起高滤过的原因1.高血糖2.高蛋白摄入3.肾体积增大4.血管活性物质如血管紧张素Ⅱ(AⅡ)、NO等
? 肾小球毛细血管内压增加，可导致系膜细胞和基质增加，滤过膜负电核减少，孔径增加，漏出小分子白蛋白。进一步发展可致肾功能不全。
DN的发病机理(4)
4.细胞生长因子
? 如转化生长因子β(TGF?),胰岛素样生长因子(IGF，是DN早期肾脏增大的重要原因)等.
? 可影响肾血流动力学改变,促系膜细胞的增生和胶原合成,最终导致肾小球硬化
典型的病理改变是：系膜区增宽 ，基底膜增厚，Kimmel-wilson结节，出入球小动脉硬化
糖尿病肾病的表现及分期
糖尿病肾病诊断1
? 早期糖尿病肾病
- 糖尿病病史数年(常在6～10年以上)
- 出现持续性微量白蛋白尿(UAE达20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g)
? 临床糖尿病肾病
- 如果病史更长，尿蛋白阳性
- 甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征
- 注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查
随机尿白蛋白与肌酐比值
(A/C)
? "总结近30年的研究，我们认为现在可以这种方法替代传统的定时尿量收集的测定方法"(K/DOQI)
? 定时尿量收集的测定方法有以下不足：
1 不方便
2 可能出错：定时不准时导致的尿量不准或膀胱排空不完全.
? A/C比值可以用于精确评估尿蛋白排泄率，而且不受水化的影响.
? 清晨第一次尿最好，也可以用随即尿样
糖尿病诊断2
影响因素:酮症、高血压、血糖控制差、心衰、秘尿系感染、其他肾病。
? 尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于UAER增高
? 尿转铁蛋白(TRF)：分子量与白蛋白相似，但所带负电荷明显比白蛋白少，比微量白蛋白更敏感。
? 尿内皮素-1(ET-1)可反映早期肾小管损伤，血 ET-1升高反映早期肾小球病变。
糖尿病肾病的预防措施
? 积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准
? 应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用
- 尽量选用长效、双通道排泄药物
- 从小量开始，时逐渐加量，服药时间要久
- 要密切观察副作用
- 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)患者不宜用此类药物
治疗(1)
? "蛋白尿的出现提示需要更加严格的学糖和血压的控制"
? 使血糖控制在理想水平：注意降糖药的选择胰岛素剂量的增减。
? 限制蛋白摄入
Ⅰ-Ⅲ期1g/kg/d
Ⅳ期0.8g/kg/d
Ⅴ期0.6-0.8g/kg/d
应以动物蛋白为主(2/3)
? 限脂肪限钠限钾
? 控制血压水平:<135/85mmHg,首选ACEI或ACE受体阻断剂
治疗(2)
? 降血脂：他丁类药物可抑制TGF-β的表达及IGF-1(胰岛素样成长因子)的表达，以延缓DN的发展。这种作用不依赖血脂水平的降低。
? 醛糖还原酶抑制剂依帕司他
? 戒烟：有研究表明DM患者吸烟者19%，不吸烟者只有8%有蛋白尿
? 透析与移植
强调早透析
决定透析时机的因素：
1.肾功
2.电解质平衡
3.酸碱平衡
4.水钠潴留情况
透析后3年的存活率是50%，死亡率是非DN的2倍，目前主张采用CAPD
肾功能不全时降糖治疗
? 胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量
? 口服降糖药：必须调节剂量或停用
- 磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量
- 格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用
- 双胍类药：应禁用
- 格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用
- α-糖苷酶抑制剂： 肾功能不全时仍可服用
预后
? 蛋白尿是中年DM患者致死、致残的一个常见和重要的危险因素，常伴有较高的血压和血浆胆固醇
? 一旦出现持续性蛋白尿,GFR就以1ml/m的速度下降,80%在10年内发展成临床期糖尿病。或5-20年后进入肾功能不全期。或25%6年内，50%10年内，75%15年发展成为ESRD
? 1型DM出现蛋白尿，45%在55岁以前死于尿毒症，而2型DM出现蛋白尿后冠心病(60%死于心血管病)是重要死亡原因，只有约1/4死于尿毒症。
临床思考
? 糖尿病患者同时有高血压心脏病肾脏病属极高危人群,猝死率极高!
? DN时常出现Ⅳ型肾小管酸中毒(高氯血症性代酸,高钾)和肾小管功能损害,易导致高钾,注意药物的肾毒副作用和监测血钾,血气.
? 鉴别诊断：DM患者出现蛋白尿不一定是DN
? ACEI是治疗DN 最重要的药物,但它不是一个安全的药物,要注意其副作用,特别是高钾和对肾功能的影响(两头用，中间不能用).
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