慢性疼痛的治疗（杨旅军）.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1643KB)。
慢性疼痛的治疗
华东医院麻醉科
杨旅军
疼痛的定义
* 疼痛是一种不愉快的感受和情感体验，它伴随着现存的、潜在的或莫须有的组织损害。
* Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential damage, or described in terms of such damage.
疼痛治疗的意义及麻醉医师的作用
* 治疗疼痛是人类生存史上的奋斗目标。
* 疼痛已被WHO列为第五大生命体征。
* 麻醉医师是为治疗人类最严重的医源性疼痛而出现的。他们应当担负起治疗疼痛的历史使命。
* 从50年代起，Bonica 开始倡导由麻醉医师为主联合其他医师进行疼痛治疗工作。
* 目前为止，世界各国都成立了以麻醉医师为主体的疼痛治疗中心。
慢性疼痛的概念
* 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称为慢性疼痛。
* 急性疼痛仅仅是一个症状；
* 慢性疼痛本身则是一种疾病。
急性疼痛与慢性疼痛的区别
* 一、急性疼痛的特点
* ㈠疼痛始发迅速，持续时间相对较短；
* ㈡一般有较明确的病因；
* ㈢疼痛与病变的程度成正比，常伴有明显不适；
* ㈣伴有交感神经兴奋的临床表现；
* ㈤随着病因的消除而逐步减轻或消除。
* ㈥用适当的止痛药或方法治疗常有效。
二、慢性疼痛的特点
* ㈠疼痛持续时间较长；
* ㈡病因通常不够明确；
* ㈢伴有疼痛行为(呻吟、面部痛苦表情、步态和体位改变等)；
* ㈣无交感神经兴奋的临床表现；
* ㈤一般存在心理和神经因素的影响。
* ㈥治疗比较困难，常不能以单一止痛药物或方法缓解，需综合治疗。
慢性疼痛的分类
* 一、疼痛的特性 良性痛与恶性痛
* 二、疼痛的来源 病源性与医源性
* 三、疼痛的部位 躯体性与内脏性
* 四、疼痛的机制 感受性与神经性
* 五、疼痛的类型 持续性、发作性与间歇性。
* 六、疼痛的程度 轻度、中度与重度
慢性疼痛的诊断
* 一、详细的病史资料
* 一般病史 包括疼痛的发生、疼痛的特征、治疗过程、治疗方法和时间等；
* 同时了解病人的全身情况和其所患夹杂症。
* 疼痛的特征 (PQRST)Ppalliative factors and provocative factors. 缓解因素和加剧因素。Q quality. 性质。R radiation. 放射。痛放射常常具有其特征性，能为诊断提供线索。S severity.程度 VAS 0~10级。 T timing. 痛的发生时限，持续、间歇或发作性，伴发于何种动作。
二、体格检查
㈠全身的系统性检查
全面地了解患者的全身情况。
㈡疼痛局部的检查
触痛、压痛、叩痛等；疼痛的范围。
三、实验室和特殊检查
㈠常规化验和X线检查；
㈡B超、内窥镜、CT、MRI和ECT等 ,对鉴别诊断很有帮助。
诊断的内容
* ㈠明确疼痛的原因、病变的性质
* ㈡明确病变的组织或器官
* ㈢明确病变的部位和深浅
* ㈣明确病程的急缓
* ㈤明确患者体质、重要脏器功能
* ㈥明确病人的精神状态、性格特点
* ㈦明确疾病的病理改变
* ㈧明确是否疼痛科的治疗适应症
* ㈨估计治疗效果和预后
慢性疼痛的治疗
* 慢性疼痛的常用治疗方法
* ㈠全身药物治疗
* ㈡神经阻滞疗法
* ㈢理疗
* ㈣中医中药(针灸)
* ㈤其他
㈠药物治疗
* ⒈外周性镇痛药
* 解热镇痛药或非麻醉性镇痛药
* ⒉中枢性镇痛药
* 麻醉性镇痛药
* ⒊镇痛辅助药
* (1)抗抑郁药；(2)抗癫痫药；(3)局麻药; (4)肌肉松弛剂；(5)Benzodiazepines ;(6)巴比妥类；(7)神经安定药；(8)抗组胺药； (9)拟交感类药；(10)皮质激素类；(11)中枢兴奋剂。
⒈外周性镇痛药
* ⑴作用机理
* 通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，达到止痛目的。止痛程度中等，同时具有抗炎、退热和抗风湿作用。
* ⑵常用药物(略)
* ⑶常见不良反应
* ①胃肠道反应；②血小板功能障碍；
* ③肝肾功能损害；④易产生过敏反应。
* ⑷近年来的进展
* 环氧化酶2抑制剂的应用
⒉中枢性镇痛药
* ⑴麻醉性镇痛药的分类
* ①作用机制分类：a.纯激动剂；b.激动-拮抗剂；c.部分激动剂。
* ②作用强弱分类：a.弱阿片类药物; b.强阿片类药物。
* ⑵常用麻醉性镇痛药 (见后)
* ⑶常见不良反应
* 恶心呕吐、便秘、尿潴留、镇静、低血压、呼吸抑制、耐受性、依赖性等。
⑵常用麻醉性镇痛药
* ①吗啡
* ②芬太尼一族
* ③哌替啶(度冷丁)
* ④羟可酮(泰勒宁是与扑热息痛的合剂)
* ⑤可待因
* ⑥丁丙诺菲(Buprenorphine)
* ⑦布托啡诺(Butorphanol)
* ⑧曲马多
常用的阿片受体激动-拮抗剂
* ①镇痛新(Pentazocine)
* ②丁丙诺菲(沙菲Buprenorphine)
* ③布托啡诺(诺扬Butorphanol)
* ④ 纳布啡(Nalbuphine)
* 作用特点：
* ①生物利用度较差；
* ②镇痛强度相对较弱，有封顶效应；
* ③较少产生依赖性；
* ④可引起烦躁不安、心血管兴奋等反应。
㈡神经阻滞
* ⒈痛点阻滞
* ⒉周围神经阻滞
* ⒊交感神经阻滞
* ⒋椎管内阻滞
* ⑴硬膜外阻滞
* ①硬膜外注入皮质激素； ②硬膜外注射局麻药+阿片类药； ③硬膜外注入神经破坏剂。
* ⑵蛛网膜下腔阻滞
* ①乙醇注入阻滞法；②酚甘油注入阻滞法。
* ⒌脑垂体阻滞(破坏)
⑴硬膜外阻滞
* ①硬膜外注射皮质激素
* ②硬膜外置管
* 注入局麻药+阿片类药；硬膜外导管部分行皮下隧道或皮下植入pot。
* ③硬膜外注入神经破坏剂
* Ⅰ.注入无水乙醇
* a)操作过程；b)分次注药；c)减轻注射痛。
* Ⅱ.注入酚甘油
* 10%-15%的酚甘油(国内报道)。
蛛网膜下腔阻滞
* 一)乙醇注入阻滞法
* 1)操作体位2)穿刺部位的选择；
* 3)给药剂量；4)术后注意事项。
* 二)酚甘油注入阻滞法
* 1)操作体位； 2)穿刺部位的选择；
* 3)给药剂量； 4)术后注意事项。
神经阻滞治疗的注意事项
* ㈠尽可能诊断明确，避免禁忌症
* ㈡尽可能取得病人的信任，使其树立信心
* ㈢应说明相关并发症，并取得签名同意
* ㈣采用影像学检查辅助治疗，减少并发症
* ㈤规范操作，密切观察，避免严重并发症
* ㈥配合其他方法综合治疗以取得最大疗效。
常见的慢性疼痛疾患
* ㈠头面部
* ⒈偏头痛
* ⒉血管紧张性头痛
* ⒊三叉神经痛
* ㈡颈肩部及上肢
* ⒈颈椎病
* ⒉肩周炎
* ⒊肱骨外上髁炎
* ⒋腱鞘炎和腱鞘囊肿
㈢胸腹部痛
* ⒈带状疱疹痛
* ⒉心绞痛
* ⒊上腹内脏痛
* ㈣腰骶部
* ⒈腰椎间盘突出
* ⒉干性坐骨神经痛
* ⒊髋关节痛
* ⒋膝关节痛
* ⒌足部痛
癌痛的治疗
* ㈠癌症致痛的机理
* ⒈癌症本身所致的疼痛；(见下叶)。
* ⒉癌症治疗所致的疼痛；
* ⑴手术后疼痛
* 神经损伤、手术疤痕。
* ⑵放疗后疼痛a) 组织损伤，炎症、缺血坏死，压迫牵拉神经和其它敏感组织； b)神经损伤。
⑶化疗后疼痛a)多发性神经病变；b)激素治疗的并发症；c)多发性粘膜炎或溃疡。
⒊癌症病人合并其他慢性疼痛
⒈癌症本身所致的疼痛
* ⑴癌肿压迫或累及神经组织；
* ⑵癌肿发展牵张包膜、筋膜、骨膜等；
* ⑶癌肿侵蚀压迫淋巴管、血管造成水肿，局部缺血、瘀血及继发感染；
* ⑷癌肿压迫或阻塞空腔脏器，造成梗阻；
* ⑸痛阈降低
* ①生理性
*a) 肿瘤坏死崩解，释放前列腺素、肽类致痛物质；
*b) 组织 缺血、变性、坏死，并发感染；
* ②心理性
*失眠、焦虑、恐惧、担心、抑郁和心理上的孤独等。
㈡癌痛的治疗措施
* ⒈针对肿瘤的治疗措施
* ⒉针对疼痛的治疗措施
* ⑴药物治疗
* ⑵神经阻滞疗法
* ⑶外科方法
* ⑷化疗和放疗
* ⑸中医中药
* ⑹死亡前的治疗(临终关怀)
⑴ 镇痛药物治疗
* ①药物止痛的原则(共四条)
* Ⅰ.尽量采用口服，按阶梯、按时间给药
* I级非阿片类镇痛药+辅助药；
* Ⅱ级 弱阿片类镇痛药+I级药物；
* Ⅲ级 强阿片类镇痛药+I级药物；
* Ⅱ.药物治疗同时进行不良反应防治
* a)解热镇痛药 胃肠道症状
* b)阿片类药物 恶心呕吐、便秘。
Ⅲ. 严格遵循用药个体化的原则
* A.药物的个体化
* 选择对某个个体最合适的药物。
* B.剂量的个体化
* 阿片类药物可用a)滴定法(titration)；b)吗啡实验法。镇痛强度之比：口服:皮下=1:2；口服:静脉=1:3；静脉:硬膜外=1:5-10；硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。
*Ⅳ. 合理选用辅助药物
* 目前为止没有单一理想药物，需多药物综合治疗方能奏效。
其他治疗方法
* ⑶外科方法止痛
* ⑷化学疗法
* ⑸姑息性放疗
* ⑹中医中药
* ①中药
* ②针灸
* ③气功 郭林气功等，有全身调理及一定的抗癌作用。
临终前的治疗(临终关怀)
* 一)治疗原则
* 以病人为中心的，减轻症状为主的姑息治疗。
* 二)临终关怀(Hospice care)与安乐死(Euthanasia)
* 三)临终关怀的任务
* 满足病人最后的生理和心理要求，让他有尊严地、尽可能舒适地走完人生的最后路程。
* (1)尽可能直接控制症状；
* (2)尽可能不增加病人的不适；
* (3)以尽可能小的创伤手段达到治疗目的。
疼痛治疗的发展与未来
* 疾病的简单治疗临床麻醉的出现
* 各种止痛药的发展 止痛门诊 Acute pain service疼痛治疗中心
* 麻醉科 治疗各种急性疼痛
* 止痛门诊 治疗各种慢性疼痛
医学发展的最终目的，就是消除一切病痛(包括病源性和医源性)，使人人都享有健康!......（后略) ......
慢性疼痛的治疗
华东医院麻醉科
杨旅军
疼痛的定义
* 疼痛是一种不愉快的感受和情感体验，它伴随着现存的、潜在的或莫须有的组织损害。
* Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential damage, or described in terms of such damage.
疼痛治疗的意义及麻醉医师的作用
* 治疗疼痛是人类生存史上的奋斗目标。
* 疼痛已被WHO列为第五大生命体征。
* 麻醉医师是为治疗人类最严重的医源性疼痛而出现的。他们应当担负起治疗疼痛的历史使命。
* 从50年代起，Bonica 开始倡导由麻醉医师为主联合其他医师进行疼痛治疗工作。
* 目前为止，世界各国都成立了以麻醉医师为主体的疼痛治疗中心。
慢性疼痛的概念
* 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称为慢性疼痛。
* 急性疼痛仅仅是一个症状；
* 慢性疼痛本身则是一种疾病。
急性疼痛与慢性疼痛的区别
* 一、急性疼痛的特点
* ㈠疼痛始发迅速，持续时间相对较短；
* ㈡一般有较明确的病因；
* ㈢疼痛与病变的程度成正比，常伴有明显不适；
* ㈣伴有交感神经兴奋的临床表现；
* ㈤随着病因的消除而逐步减轻或消除。
* ㈥用适当的止痛药或方法治疗常有效。
二、慢性疼痛的特点
* ㈠疼痛持续时间较长；
* ㈡病因通常不够明确；
* ㈢伴有疼痛行为(呻吟、面部痛苦表情、步态和体位改变等)；
* ㈣无交感神经兴奋的临床表现；
* ㈤一般存在心理和神经因素的影响。
* ㈥治疗比较困难，常不能以单一止痛药物或方法缓解，需综合治疗。
慢性疼痛的分类
* 一、疼痛的特性 良性痛与恶性痛
* 二、疼痛的来源 病源性与医源性
* 三、疼痛的部位 躯体性与内脏性
* 四、疼痛的机制 感受性与神经性
* 五、疼痛的类型 持续性、发作性与间歇性。
* 六、疼痛的程度 轻度、中度与重度
慢性疼痛的诊断
* 一、详细的病史资料
* 一般病史 包括疼痛的发生、疼痛的特征、治疗过程、治疗方法和时间等；
* 同时了解病人的全身情况和其所患夹杂症。
* 疼痛的特征 (PQRST)Ppalliative factors and provocative factors. 缓解因素和加剧因素。Q quality. 性质。R radiation. 放射。痛放射常常具有其特征性，能为诊断提供线索。S severity.程度 VAS 0~10级。 T timing. 痛的发生时限，持续、间歇或发作性，伴发于何种动作。
二、体格检查
㈠全身的系统性检查
全面地了解患者的全身情况。
㈡疼痛局部的检查
触痛、压痛、叩痛等；疼痛的范围。
三、实验室和特殊检查
㈠常规化验和X线检查；
㈡B超、内窥镜、CT、MRI和ECT等 ,对鉴别诊断很有帮助。
诊断的内容
* ㈠明确疼痛的原因、病变的性质
* ㈡明确病变的组织或器官
* ㈢明确病变的部位和深浅
* ㈣明确病程的急缓
* ㈤明确患者体质、重要脏器功能
* ㈥明确病人的精神状态、性格特点
* ㈦明确疾病的病理改变
* ㈧明确是否疼痛科的治疗适应症
* ㈨估计治疗效果和预后
慢性疼痛的治疗
* 慢性疼痛的常用治疗方法
* ㈠全身药物治疗
* ㈡神经阻滞疗法
* ㈢理疗
* ㈣中医中药(针灸)
* ㈤其他
㈠药物治疗
* ⒈外周性镇痛药
* 解热镇痛药或非麻醉性镇痛药
* ⒉中枢性镇痛药
* 麻醉性镇痛药
* ⒊镇痛辅助药
* (1)抗抑郁药；(2)抗癫痫药；(3)局麻药; (4)肌肉松弛剂；(5)Benzodiazepines ;(6)巴比妥类；(7)神经安定药；(8)抗组胺药； (9)拟交感类药；(10)皮质激素类；(11)中枢兴奋剂。
⒈外周性镇痛药
* ⑴作用机理
* 通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，达到止痛目的。止痛程度中等，同时具有抗炎、退热和抗风湿作用。
* ⑵常用药物(略)
* ⑶常见不良反应
* ①胃肠道反应；②血小板功能障碍；
* ③肝肾功能损害；④易产生过敏反应。
* ⑷近年来的进展
* 环氧化酶2抑制剂的应用
⒉中枢性镇痛药
* ⑴麻醉性镇痛药的分类
* ①作用机制分类：a.纯激动剂；b.激动-拮抗剂；c.部分激动剂。
* ②作用强弱分类：a.弱阿片类药物; b.强阿片类药物。
* ⑵常用麻醉性镇痛药 (见后)
* ⑶常见不良反应
* 恶心呕吐、便秘、尿潴留、镇静、低血压、呼吸抑制、耐受性、依赖性等。
⑵常用麻醉性镇痛药
* ①吗啡
* ②芬太尼一族
* ③哌替啶(度冷丁)
* ④羟可酮(泰勒宁是与扑热息痛的合剂)
* ⑤可待因
* ⑥丁丙诺菲(Buprenorphine)
* ⑦布托啡诺(Butorphanol)
* ⑧曲马多
常用的阿片受体激动-拮抗剂
* ①镇痛新(Pentazocine)
* ②丁丙诺菲(沙菲Buprenorphine)
* ③布托啡诺(诺扬Butorphanol)
* ④ 纳布啡(Nalbuphine)
* 作用特点：
* ①生物利用度较差；
* ②镇痛强度相对较弱，有封顶效应；
* ③较少产生依赖性；
* ④可引起烦躁不安、心血管兴奋等反应。
㈡神经阻滞
* ⒈痛点阻滞
* ⒉周围神经阻滞
* ⒊交感神经阻滞
* ⒋椎管内阻滞
* ⑴硬膜外阻滞
* ①硬膜外注入皮质激素； ②硬膜外注射局麻药+阿片类药； ③硬膜外注入神经破坏剂。
* ⑵蛛网膜下腔阻滞
* ①乙醇注入阻滞法；②酚甘油注入阻滞法。
* ⒌脑垂体阻滞(破坏)
⑴硬膜外阻滞
* ①硬膜外注射皮质激素
* ②硬膜外置管
* 注入局麻药+阿片类药；硬膜外导管部分行皮下隧道或皮下植入pot。
* ③硬膜外注入神经破坏剂
* Ⅰ.注入无水乙醇
* a)操作过程；b)分次注药；c)减轻注射痛。
* Ⅱ.注入酚甘油
* 10%-15%的酚甘油(国内报道)。
蛛网膜下腔阻滞
* 一)乙醇注入阻滞法
* 1)操作体位2)穿刺部位的选择；
* 3)给药剂量；4)术后注意事项。
* 二)酚甘油注入阻滞法
* 1)操作体位； 2)穿刺部位的选择；
* 3)给药剂量； 4)术后注意事项。
神经阻滞治疗的注意事项
* ㈠尽可能诊断明确，避免禁忌症
* ㈡尽可能取得病人的信任，使其树立信心
* ㈢应说明相关并发症，并取得签名同意
* ㈣采用影像学检查辅助治疗，减少并发症
* ㈤规范操作，密切观察，避免严重并发症
* ㈥配合其他方法综合治疗以取得最大疗效。
常见的慢性疼痛疾患
* ㈠头面部
* ⒈偏头痛
* ⒉血管紧张性头痛
* ⒊三叉神经痛
* ㈡颈肩部及上肢
* ⒈颈椎病
* ⒉肩周炎
* ⒊肱骨外上髁炎
* ⒋腱鞘炎和腱鞘囊肿
㈢胸腹部痛
* ⒈带状疱疹痛
* ⒉心绞痛
* ⒊上腹内脏痛
* ㈣腰骶部
* ⒈腰椎间盘突出
* ⒉干性坐骨神经痛
* ⒊髋关节痛
* ⒋膝关节痛
* ⒌足部痛
癌痛的治疗
* ㈠癌症致痛的机理
* ⒈癌症本身所致的疼痛；(见下叶)。
* ⒉癌症治疗所致的疼痛；
* ⑴手术后疼痛
* 神经损伤、手术疤痕。
* ⑵放疗后疼痛a) 组织损伤，炎症、缺血坏死，压迫牵拉神经和其它敏感组织； b)神经损伤。
⑶化疗后疼痛a)多发性神经病变；b)激素治疗的并发症；c)多发性粘膜炎或溃疡。
⒊癌症病人合并其他慢性疼痛
⒈癌症本身所致的疼痛
* ⑴癌肿压迫或累及神经组织；
* ⑵癌肿发展牵张包膜、筋膜、骨膜等；
* ⑶癌肿侵蚀压迫淋巴管、血管造成水肿，局部缺血、瘀血及继发感染；
* ⑷癌肿压迫或阻塞空腔脏器，造成梗阻；
* ⑸痛阈降低
* ①生理性
*a) 肿瘤坏死崩解，释放前列腺素、肽类致痛物质；
*b) 组织 缺血、变性、坏死，并发感染；
* ②心理性
*失眠、焦虑、恐惧、担心、抑郁和心理上的孤独等。
㈡癌痛的治疗措施
* ⒈针对肿瘤的治疗措施
* ⒉针对疼痛的治疗措施
* ⑴药物治疗
* ⑵神经阻滞疗法
* ⑶外科方法
* ⑷化疗和放疗
* ⑸中医中药
* ⑹死亡前的治疗(临终关怀)
⑴ 镇痛药物治疗
* ①药物止痛的原则(共四条)
* Ⅰ.尽量采用口服，按阶梯、按时间给药
* I级非阿片类镇痛药+辅助药；
* Ⅱ级 弱阿片类镇痛药+I级药物；
* Ⅲ级 强阿片类镇痛药+I级药物；
* Ⅱ.药物治疗同时进行不良反应防治
* a)解热镇痛药 胃肠道症状
* b)阿片类药物 恶心呕吐、便秘。
Ⅲ. 严格遵循用药个体化的原则
* A.药物的个体化
* 选择对某个个体最合适的药物。
* B.剂量的个体化
* 阿片类药物可用a)滴定法(titration)；b)吗啡实验法。镇痛强度之比：口服:皮下=1:2；口服:静脉=1:3；静脉:硬膜外=1:5-10；硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。
*Ⅳ. 合理选用辅助药物
* 目前为止没有单一理想药物，需多药物综合治疗方能奏效。
其他治疗方法
* ⑶外科方法止痛
* ⑷化学疗法
* ⑸姑息性放疗
* ⑹中医中药
* ①中药
* ②针灸
* ③气功 郭林气功等，有全身调理及一定的抗癌作用。
临终前的治疗(临终关怀)
* 一)治疗原则
* 以病人为中心的，减轻症状为主的姑息治疗。
* 二)临终关怀(Hospice care)与安乐死(Euthanasia)
* 三)临终关怀的任务
* 满足病人最后的生理和心理要求，让他有尊严地、尽可能舒适地走完人生的最后路程。
* (1)尽可能直接控制症状；
* (2)尽可能不增加病人的不适；
* (3)以尽可能小的创伤手段达到治疗目的。
疼痛治疗的发展与未来
* 疾病的简单治疗临床麻醉的出现
* 各种止痛药的发展 止痛门诊 Acute pain service疼痛治疗中心
* 麻醉科 治疗各种急性疼痛
* 止痛门诊 治疗各种慢性疼痛
医学发展的最终目的，就是消除一切病痛(包括病源性和医源性)，使人人都享有健康!......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：