多发性骨髓瘤.ppt
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多发性骨髓瘤
multiple myeloma,MM
Dr. WANG
laowang2000@tom.com
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
概述
* 定义
* 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。
* 流行病学
* 我国骨髓瘤发病率约为1/10万。
* 发病年龄大多在50~60岁之间，40岁以下者较少见。
* 男女比例为3:2。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
病因及发病机制
* 病因尚不明确。
* 目前认为异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
病理生理和临床表现(一)
* 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：
- 骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。
- 髓外浸润：
- 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。
- 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。
- 神经浸润。
- 浆细胞白血病。
- 贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。
病理生理和临床表现(二)
* M蛋白引起的临床表现：
- 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。
- 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。
- 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。
- 淀粉样变性和雷诺现象。
病理生理和临床表现(三)
* 肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：
- 游离轻链(本周蛋白)和蛋白管型损伤肾小管；
- 高血钙；
- 高尿酸血症等。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
实验室和其他检查(一)
* 血象
* 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞>2.0×109/L，则称浆细胞白血病。
* 骨髓象
* 浆细胞>15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞。
实验室和其他检查(二)
* M蛋白测定
* 血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。
实验室和其他检查(三)
* 血钙、磷测定
* 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。
* 血尿酸增高
* 血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。
* 尿和肾功能检查
* 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。
实验室和其他检查(四)
* X线检查
* 有四种改变：
- 溶骨性改变。
- 弥漫性骨质疏松。
- 病理性骨折。
- 骨硬化，极少见。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
诊断依据
* 骨髓中浆细胞>15%，常有形态异常；
* 血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；
* 溶骨病变或广泛的骨质疏松。
* 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有①、③两项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。
分期
* 血清β2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：
* Ⅰ期：血清β2微球蛋白<6.0mg/L，血清白蛋白>30g/L；
* Ⅱ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L，血清白蛋白>30g/L；
* Ⅲ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L，血清白蛋白<30g/L。
鉴别诊断
* 需与下列疾病鉴别：
* 反应性浆细胞增多。
* 意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。
* 原发性巨球蛋白血症。
* 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。
* 骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。
内容
* 概述
* 病因及发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
治疗(一)
* 化学治疗
* 疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上(24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g)，即认为治疗显著有效。
* 常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性病例可用M2方案或VAD方案。
治疗(二)
* 干扰素α
* 宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。
* 沙利度胺(反应停)
* 有抑制新生血管生长的作用。
* 用法为50~600mg/d，分2~3次口服。
* 本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。
治疗(三)
* 造血干细胞移植
* 有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。
* 其他治疗
* 骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗。
* 高钙血症：除化疗外，加用降钙素。
* 高粘滞综合征：血浆置换疗法。
* 对肾功能衰竭和感染的治疗。
多发性骨髓瘤
multiple myeloma,MM
Dr. WANG
laowang2000@tom.com
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
概述
* 定义
* 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。
* 流行病学
* 我国骨髓瘤发病率约为1/10万。
* 发病年龄大多在50~60岁之间，40岁以下者较少见。
* 男女比例为3:2。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
病因及发病机制
* 病因尚不明确。
* 目前认为异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
病理生理和临床表现(一)
* 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：
- 骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。
- 髓外浸润：
- 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。
- 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。
- 神经浸润。
- 浆细胞白血病。
- 贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。
病理生理和临床表现(二)
* M蛋白引起的临床表现：
- 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。
- 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。
- 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。
- 淀粉样变性和雷诺现象。
病理生理和临床表现(三)
* 肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：
- 游离轻链(本周蛋白)和蛋白管型损伤肾小管；
- 高血钙；
- 高尿酸血症等。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
实验室和其他检查(一)
* 血象
* 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞>2.0×109/L，则称浆细胞白血病。
* 骨髓象
* 浆细胞>15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞。
实验室和其他检查(二)
* M蛋白测定
* 血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链κ或λ型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。
实验室和其他检查(三)
* 血钙、磷测定
* 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。
* 血尿酸增高
* 血清β2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。
* 尿和肾功能检查
* 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。
实验室和其他检查(四)
* X线检查
* 有四种改变：
- 溶骨性改变。
- 弥漫性骨质疏松。
- 病理性骨折。
- 骨硬化，极少见。
内容
* 概述
* 病因和发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
诊断依据
* 骨髓中浆细胞>15%，常有形态异常；
* 血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；
* 溶骨病变或广泛的骨质疏松。
* 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有①、③两项者属不分泌型；仅有①、②两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。
分期
* 血清β2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：
* Ⅰ期：血清β2微球蛋白<6.0mg/L，血清白蛋白>30g/L；
* Ⅱ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L，血清白蛋白>30g/L；
* Ⅲ期：血清β2微球蛋白>6.0mg/L，血清白蛋白<30g/L。
鉴别诊断
* 需与下列疾病鉴别：
* 反应性浆细胞增多。
* 意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。
* 原发性巨球蛋白血症。
* 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。
* 骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。
内容
* 概述
* 病因及发病机制
* 病理生理和临床表现
* 实验室和其他检查
* 诊断和鉴别诊断
* 治疗
治疗(一)
* 化学治疗
* 疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上(24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g)，即认为治疗显著有效。
* 常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性病例可用M2方案或VAD方案。
治疗(二)
* 干扰素α
* 宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。
* 沙利度胺(反应停)
* 有抑制新生血管生长的作用。
* 用法为50~600mg/d，分2~3次口服。
* 本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。
治疗(三)
* 造血干细胞移植
* 有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。
* 其他治疗
* 骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗。
* 高钙血症：除化疗外，加用降钙素。
* 高粘滞综合征：血浆置换疗法。
* 对肾功能衰竭和感染的治疗。
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