脑梗死.ppt
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参见附件(810KB)。
第二节脑梗死
* 脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)
* 是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。
分类
脑血栓形成
脑栓塞
脑腔隙性梗死
一 、脑血栓形成
* 脑血栓形成(cerebral thrombosis，CT)
* 是指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。
* 【病因及发病机制】
* 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血小板 粘附 形成
* 动脉炎内膜破损纤维素等聚集血栓
* 其他原因血管痉挛 有形成分 沉着
* 【病理及病理生理】
* 【临床表现】
? 一般特点由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静事休息状态下发病，部分病例病前在肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1-2 天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。
? 临床类型依据症状和体征的演进过程可分为：
(1)完全性卒中(complete stroke):指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内(<6h)达到高峰。
(2)进展性卒中(progressive stroke)：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。
(3) 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological deficit, RIND)：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。
脑血管综合征
脑血管综合征(2)
* 椎-基底动脉闭塞综合症；
1)主干闭塞；
* 常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。
2)基底动脉尖综合征：
* 由Caplan(1980)首先报道。基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征，临床表现：①眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能(上丘受累)及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；②意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作(中脑及/或丘脑网状激活系统受累)；③对侧偏盲或皮质盲；④严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。
3)中脑支闭塞:
* Weber综合征(同侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪)
* Benedit综合征(同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调)
*脑桥支闭塞
* Millard-Gubler综合征(同侧外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪)、Foville综合征(同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫)。
4) 小脑后下动脉或椎动脉闭塞：
*或延髓背外侧(Wallenberg)综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：①眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；②交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损)；③同侧Horner征(交感神经下行纤维受损)；④吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、迷走神经受损)；⑤同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。由于小脑后下动脉的解剖变异较多，使临床症状复杂化，常有不典型的临床表现。
*
*5) 双侧脑桥基底部梗死
* 出现闭锁综合征(locked-in syndrome)：病人意 识清楚，四枝瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。
6) 小脑梗死：
* 由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。
* 【辅助检查】
*CT:
* MRI:
* DSA:
【鉴别诊断】
表11-1急性脑血管病的临床鉴别诊断
* 【治疗】
*总原则：(1).分阶段治疗；
*(2).个体化治疗。
? 超早期 溶栓治疗
(6小时内) 纤激t-PA
* 溶活 尿激酶
* 酶剂 链激酶
* 原
*降纤治疗
* 蛇 东凌克栓酶
*毒 克塞灵
*制 降纤酶
*剂 蝮蛇抗栓酶
2. 早期
(6h-7天)脱水降 甘露醇
*颅压 甘油果糖
* 白蛋白
*保护 自由基清除剂甘露醇 VEVC
*脑细 钙拮抗剂尼莫地平 西比灵
*胞 兴奋性氨基酸拮抗剂Mg++
3.亚急性期
* (7-30天)改 钙拮抗剂尼莫通 尼立苏
* 善 TXA2拮抗剂 洲邦 丹奥
* 循 前列腺素 前列腺素E凯时
* 环 -肾上腺受体阻滞剂 赛莱乐 活脑灵
*活血化淤药丹参 血栓通
4. 恢复期
(30天后)康复障碍功能
预 抗血小板聚聚剂肠熔阿斯匹林 噻氯匹定
防 钙拮抗剂尼莫地平
再 其他扩血管剂维脑路通
发 控制危险因素
第三节 短暂性脑缺血发作
* 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。
*【病因及发病机制】
? 微栓塞
? 脑血管痉挛
? 血液成分、血液动力学改变
? 其他
* 【临床表现】
* 临床特点：1.好发于50-70岁，男多于女。2.发作突然，历时短暂，一次发作持续数秒至24小时，一般为5-20分钟。3.症状完全恢复。4.常反复发作，症状符合一定血管供应区的脑功能。
TIA的症状与血管分布
* 注：*通常当该症状单独出现时，最好不要作TIA的肯定诊断
* 【诊断标准】
? 短暂的、反复发作的、局部的脑血液循环障碍。
? 表现为颈内和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。
? 症状、体征在24小时以内完全消失。
? 头CT、 MRI正常或有缺血性病灶。
* 【鉴别诊断】
? 局限性癫痫
? 梅尼埃病
? 心脏疾病
? 心理障碍
? 低血糖
* 【治疗】
? 病因治疗
? 预防性药物治疗
(1) 脑血管扩张剂
钙拮抗剂 尼莫通尼莫地平
其他药
(2) 抗血小板聚集剂阿斯匹林噻氯吡啶
(3) 抗凝治疗 肝素低分子肝素 华法令
* 【预后】
*1/3发展为脑梗死
*1/3继续发作
*1/3自行缓解
第二节脑梗死
* 脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)
* 是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。
分类
脑血栓形成
脑栓塞
脑腔隙性梗死
一 、脑血栓形成
* 脑血栓形成(cerebral thrombosis，CT)
* 是指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。
* 【病因及发病机制】
* 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血小板 粘附 形成
* 动脉炎内膜破损纤维素等聚集血栓
* 其他原因血管痉挛 有形成分 沉着
* 【病理及病理生理】
* 【临床表现】
? 一般特点由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静事休息状态下发病，部分病例病前在肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1-2 天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。
? 临床类型依据症状和体征的演进过程可分为：
(1)完全性卒中(complete stroke):指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内(<6h)达到高峰。
(2)进展性卒中(progressive stroke)：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。
(3) 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological deficit, RIND)：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。
脑血管综合征
脑血管综合征(2)
* 椎-基底动脉闭塞综合症；
1)主干闭塞；
* 常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。
2)基底动脉尖综合征：
* 由Caplan(1980)首先报道。基底动脉尖端分出两对动脉即小脑上动脉和大脑后动脉，其分支供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶。故可出现以中脑病损为主要表现的一组临床综合征，临床表现：①眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能(上丘受累)及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；②意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作(中脑及/或丘脑网状激活系统受累)；③对侧偏盲或皮质盲；④严重记忆障碍(颞叶内侧受累)。
3)中脑支闭塞:
* Weber综合征(同侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪)
* Benedit综合征(同侧动眼神经麻痹、对侧共济失调)
*脑桥支闭塞
* Millard-Gubler综合征(同侧外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪)、Foville综合征(同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫)。
4) 小脑后下动脉或椎动脉闭塞：
*或延髓背外侧(Wallenberg)综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：①眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；②交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损)；③同侧Horner征(交感神经下行纤维受损)；④吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、迷走神经受损)；⑤同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。由于小脑后下动脉的解剖变异较多，使临床症状复杂化，常有不典型的临床表现。
*
*5) 双侧脑桥基底部梗死
* 出现闭锁综合征(locked-in syndrome)：病人意 识清楚，四枝瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。
6) 小脑梗死：
* 由小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前动脉等闭塞所致，常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。
* 【辅助检查】
*CT:
* MRI:
* DSA:
【鉴别诊断】
表11-1急性脑血管病的临床鉴别诊断
* 【治疗】
*总原则：(1).分阶段治疗；
*(2).个体化治疗。
? 超早期 溶栓治疗
(6小时内) 纤激t-PA
* 溶活 尿激酶
* 酶剂 链激酶
* 原
*降纤治疗
* 蛇 东凌克栓酶
*毒 克塞灵
*制 降纤酶
*剂 蝮蛇抗栓酶
2. 早期
(6h-7天)脱水降 甘露醇
*颅压 甘油果糖
* 白蛋白
*保护 自由基清除剂甘露醇 VEVC
*脑细 钙拮抗剂尼莫地平 西比灵
*胞 兴奋性氨基酸拮抗剂Mg++
3.亚急性期
* (7-30天)改 钙拮抗剂尼莫通 尼立苏
* 善 TXA2拮抗剂 洲邦 丹奥
* 循 前列腺素 前列腺素E凯时
* 环 -肾上腺受体阻滞剂 赛莱乐 活脑灵
*活血化淤药丹参 血栓通
4. 恢复期
(30天后)康复障碍功能
预 抗血小板聚聚剂肠熔阿斯匹林 噻氯匹定
防 钙拮抗剂尼莫地平
再 其他扩血管剂维脑路通
发 控制危险因素
第三节 短暂性脑缺血发作
* 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。
*【病因及发病机制】
? 微栓塞
? 脑血管痉挛
? 血液成分、血液动力学改变
? 其他
* 【临床表现】
* 临床特点：1.好发于50-70岁，男多于女。2.发作突然，历时短暂，一次发作持续数秒至24小时，一般为5-20分钟。3.症状完全恢复。4.常反复发作，症状符合一定血管供应区的脑功能。
TIA的症状与血管分布
* 注：*通常当该症状单独出现时，最好不要作TIA的肯定诊断
* 【诊断标准】
? 短暂的、反复发作的、局部的脑血液循环障碍。
? 表现为颈内和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。
? 症状、体征在24小时以内完全消失。
? 头CT、 MRI正常或有缺血性病灶。
* 【鉴别诊断】
? 局限性癫痫
? 梅尼埃病
? 心脏疾病
? 心理障碍
? 低血糖
* 【治疗】
? 病因治疗
? 预防性药物治疗
(1) 脑血管扩张剂
钙拮抗剂 尼莫通尼莫地平
其他药
(2) 抗血小板聚集剂阿斯匹林噻氯吡啶
(3) 抗凝治疗 肝素低分子肝素 华法令
* 【预后】
*1/3发展为脑梗死
*1/3继续发作
*1/3自行缓解
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