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    n J I n t e m Me d，No v e mb e r 2 0 0 7。V0 1 4 6.N0 . 1 1

    重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南( 2 0 0 7 )

    中华医学会重症医学分会

    I C U患者是侵袭性真菌感染( i n v a s i v e f u n g a l i n f e c t i o n s ，I F I ) 的高发人群， 且 I F I 正成为导致 I C U患者死亡的重要病

    因之一。当前， 国内外有些学者把 I F I 称为侵袭性真菌病

    ( i n v a s i v e f u n g a l d i s e a s e ， I F D) ， 对此尚有争论。为使重症医

    学工作者对 I F I 有一个全面、 系统的认识 ， 中华医学会重症

    医学分会组织相关专家， 依据近年来国内外研究进展和临床

    实践， 制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 ， 旨

    在指导与规范我国I C U医生的临床医疗实践工作。

    一

    、I C U患者 I F I 的流行病学

    1 . I C U患者 I F I 的发病率 ： 在过去的几十年中 I C U患者

    I F I 的发病率不断升高， 占医院获得性感染的 8 % ～1 5 %。

    以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是 I F I

    最常见的病原菌， 分别 占9 1 . 4 %和 5 . 9 %。在美国， 念珠菌

    血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示， 器官移植

    受者真菌感染的发病率为 2 0 % ～4 0 %， 而 A I D S患者发生真

    菌感染的可能性高达 9 0 %。尽管抗真菌的非药物治疗措施

    越来越受到重视 ， 且不断有新的抗真菌药物问世， 但 I F I的

    发病率仍呈明显上升趋势。

    2 . I C U患者 I F I 的重要病原菌： I C U患者 I F I的病原菌主

    要包括念珠菌和曲霉。I C U患者 I F I 仍以念珠菌为主， 其中

    白念珠菌是最常见的病原菌( 占4 0 % ～6 0 %) 。但近年来非

    白念珠菌( 如光滑念珠菌、 热带念珠菌、 近平滑念珠菌等) 感

    染的比例在逐渐增加。

    侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升， 占所有 I F I 的

    5 . 9 % ～1 2 . O %。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境

    中， 其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的

    是烟曲霉、 黄曲霉及黑曲霉 ， 焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、 镰孢霉属、 接合菌中的根霉属与毛霉属的感染

    率亦有所升高。

    3 . I C U患者 I F I 的病死率： I C U患者 I F I的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。

    侵袭性念珠菌感染的病死率达 3 0 % ～ 6 0 %， 而念珠菌

    血症的粗病死率甚至高达 4 0 % ～7 5 %， 其中光滑念珠菌和

    热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。

    尽管 I C U患者侵袭性曲霉感染发生率低， 但其病死率

    高， 是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。

    4 . I C U患者 I F I 的高危因素： 在 I C U中， I F I除了可发生

    于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外 ， 更

    通信作者： 于凯江， 哈尔滨医科大学附属第二医院 I C U， 1 5 0 0 8 6

    E m a i l ： d r k a i j i a n g @s o h u . c o r n

    .

    标 准 与 讨 论 .

    多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者， 这与

    疾病本身或治疗等因素导致 的免疫麻痹/ 免疫 功能紊乱

    有关。

    与其他科室的患者相比， I C U患者最突出的特点是其解

    剖生理屏障完整性的破坏。I C U患者往往带有多种体腔和

    血管内的插管， 且消化道难以正常利用 ， 较其他患者具有更

    多的皮肤、 黏膜等解剖生理屏障损害 ， 故使得正常定植于体

    表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌

    易于侵入原本无菌的深部组织与血液。

    I C U患者 I F I 的高危因素主要包括 ： ( 1 ) I C U患者病情危

    重且复杂； ( 2 ) 侵入性监测与治疗手段的广泛应用 ； ( 3 ) 应用

    广谱抗菌药物； ( 4 ) 常合并糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肿瘤

    等基础疾病 ； ( 5 ) 糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛

    应用 ； ( 6 ) 器官移植的广泛开展； ( 7 ) 肿瘤化’ 疗/ 放疗、 H I V感

    染等导致患者免疫功能低下； ( 8 ) 随着 I C U诊治水平的不断

    提高， 使重症患者生存时间与住 I C U的时间延长。

    二、 I F I 常见病原真菌的特点

    引起 I F I 的病原体可分为两类： 真性致病菌与条件致病

    菌。前者仅 由少数致病菌组成， 主要包括组织胞浆菌与球孢

    子菌， 它们可侵入正常宿主 ， 也常在免疫功能低下的患者中

    引起疾病。在免疫功能受损的患者中， 由真性致病菌所致的

    感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉， 多

    侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、 曲霉、 隐球菌、 毛霉是最

    常见的引起 I F I 的病原菌。

    1 . 致病性念珠菌： 念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌( 假丝酵母菌) 有： 白念珠菌、 热带念珠

    菌、 近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、 克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。

    念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下， 除光滑念珠菌

    外， 大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝

    及芽孢， 白念珠菌还可产生厚膜孢子。在 3 7 ℃血清中培养

    2～3 h ， 可长出芽管， 是重要的实验室鉴别特征。

    念珠菌广泛存在于自然界中， 大多无致病性。作为人体

    的正常菌群 ， 只有在机体防御机制受损时才会致病。其毒力

    由多种因素决定 ， 包括念珠菌与组织的黏附性、 念珠菌酵母

    相一 菌丝相的双相性等， 同时念珠菌感染与机体防御功能密

    切相关 。

    2 . 致病性曲霉 ： 曲霉为条件致病菌， 致病性曲霉的种群

    主要包括烟曲霉、 黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要依赖

    形态学特征 ： 通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的

    划分； 然后以分生孢子的形态和颜色 、 产孢结构的数 目、 顶囊

    维普资讯 http://www.cqvip.com 中华内科杂志2 0 0 7年 1 1月第4 6卷第 1 1 期 C h i n J I n t e r n Me d ，N o v e m b e r 2 0 0 7， V o l 4 6， N o . 1 1

    的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应

    标准化， 常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。

    曲霉孢子2～ 5 I x m大小 ， 易在空气中悬浮。吸入孢子后

    可引起曲霉病， 肺和鼻窦最易受累， 依据宿主的免疫状态可

    产生多种不同的临床类型。对免疫功能正常的个体， 曲霉可

    成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染； 对免疫功能严重

    受损者 ， 曲霉可在肺或鼻窦处大量生长， 然后播散至身体其

    他器官。

    3 . 致病性隐球菌： 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致

    病菌 ......