脑梗塞治疗.ppt
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参见附件(373kb)。
脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。
临床的病理基础
病理解剖
主次转换、相互影响
主次转换、相互影响
脑梗塞分类
(据发生的主要病因及机制)
● 动脉血栓性脑梗塞
● 心源性脑梗塞
● 腔隙性脑梗塞
● 其他原因的脑梗塞
脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类(Ⅲ)中脑梗塞分型
▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学
▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他
▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉
● LSR分型(瑞士洛桑卒中登记)
▲ 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 > 50%或闭塞)
▲ 心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等)
▲ 脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞)
▲ 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等)
▲ 病因未能确定
● TOAST分型(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似
▲ 大动脉粥样硬化
▲ 心源性脑栓塞
▲ 小动脉闭塞(腔隙)
▲ 其他原因
▲ 未能确定病因
脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。
目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究)分型和结构性影像CT分型。
OCSP分型
不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。
1、完全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)
▲ 同向偏盲
▲ 对侧偏身(面、上肢和下肢)的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸
段闭塞 → 大片梗塞
2、 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限
受累血管：①MCA近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。引起的中、小梗塞
3、后循环梗塞(POCI)：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉性瘫痪)
▲ 双侧感觉运动障碍
▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损
椎基底动脉及其分支闭塞 → 大小不等的脑干、小脑梗塞。
4、 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征，主要有：
▲ 纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS)
▲ 单纯感觉卒中(PSS)
▲ 感觉运动卒中(SMS)
▲ 共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH)：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
C T 分 型
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。
2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。
3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。
4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。
5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2-6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
主要治疗措施
(一)、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。
1、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110 ～ 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220/ 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。
2、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 ≤ 180mmHg或舒张压≤105mmHg。
3、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤ 180/ 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 ～ 3μg/㎏/min ,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。
4、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。
(二)、抗脑水肿、降颅高压
根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。
(三)、改善脑血循环
脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
1、溶栓治疗
梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：
1)溶栓治疗的指征：
(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7-22)。
? (2) 开始治疗应该在症状出现3-6小时之内。
? (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
? (4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
? (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于105mmHg) ......
脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。
临床的病理基础
病理解剖
主次转换、相互影响
主次转换、相互影响
脑梗塞分类
(据发生的主要病因及机制)
● 动脉血栓性脑梗塞
● 心源性脑梗塞
● 腔隙性脑梗塞
● 其他原因的脑梗塞
脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类(Ⅲ)中脑梗塞分型
▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学
▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他
▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉
● LSR分型(瑞士洛桑卒中登记)
▲ 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 > 50%或闭塞)
▲ 心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等)
▲ 脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞)
▲ 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等)
▲ 病因未能确定
● TOAST分型(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似
▲ 大动脉粥样硬化
▲ 心源性脑栓塞
▲ 小动脉闭塞(腔隙)
▲ 其他原因
▲ 未能确定病因
脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。
目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究)分型和结构性影像CT分型。
OCSP分型
不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。
1、完全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)
▲ 同向偏盲
▲ 对侧偏身(面、上肢和下肢)的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸
段闭塞 → 大片梗塞
2、 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限
受累血管：①MCA近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。引起的中、小梗塞
3、后循环梗塞(POCI)：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉性瘫痪)
▲ 双侧感觉运动障碍
▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损
椎基底动脉及其分支闭塞 → 大小不等的脑干、小脑梗塞。
4、 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征，主要有：
▲ 纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS)
▲ 单纯感觉卒中(PSS)
▲ 感觉运动卒中(SMS)
▲ 共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH)：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
C T 分 型
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。
2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。
3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。
4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。
5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2-6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
主要治疗措施
(一)、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。
1、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110 ～ 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220/ 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。
2、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 ≤ 180mmHg或舒张压≤105mmHg。
3、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤ 180/ 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 ～ 3μg/㎏/min ,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。
4、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。
(二)、抗脑水肿、降颅高压
根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。
(三)、改善脑血循环
脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
1、溶栓治疗
梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：
1)溶栓治疗的指征：
(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7-22)。
? (2) 开始治疗应该在症状出现3-6小时之内。
? (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
? (4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
? (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于105mmHg) ......
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