当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件09
编号:36724
急性冠状动脉综合征的抗栓治疗进展.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(712KB)。

    急性冠状动脉综合征的

    抗栓治疗进展

    北京大学第一医院心内科

    霍 勇

    不稳定性心绞痛的预后

    危险但具有可挽救性

    *六、七十年代自然病史观察

    死亡或心肌梗死发生率在 3 个月

    为 10% 24 个月达到17%

    *近期药物研究中

    随访 1 个月死亡或者非致命性心肌

    梗死发生率为 8%~16%

    ACS 的治疗对策

    * ST 段抬高的 ACS

    - 开通已经闭塞的冠状动脉

    - 避免形成 Q 波

    - 溶栓或者直接 PTCA

    * ST 段不抬高的 ACS

    - 避免冠状动脉闭塞

    - 避免形成 ST 段抬高的心肌梗死

    - 不能溶栓

    - 抗栓 + 抗缺血 + PC I

    ST 段不抬高的 ACS 的介入干预

    *高危病人 GP IIb/IIIa 基础上的早期干预

    - 入院 48 小时以内(TACTICS-TIMI 18、 RITA-3 )

    *药物治疗稳定后较早期干预(FRISC-II)

    - 入院后 1 周内

    *保守药物治疗 + 紧急干预

    - 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人

    两型 ACS 的小结

    > ST 段抬高的心肌梗死(STEMI)

    > 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主

    > 血管性闭塞，血流持续中断，心肌坏死

    > 尽早，完全，持续开通梗死相关动脉

    > 溶栓，直接 PTCA

    > "亡羊补牢"，有一定的不可挽救性

    > ST 段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛

    > 非闭塞性血栓，血小板成分为主

    > 血流减少，或者间歇中断，微栓塞

    > 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态

    > 抗栓，抗缺血

    > 可"防患未然"，具有可挽救性

    抗栓治疗及

    抗栓药物的应用

    血 栓 防 治

    * 防止高危病人血栓形成

    * 治疗已经存在的血栓

    * 防止血栓的延展

    * 防止发生栓塞

    动 脉 与 静 脉

    * 动脉

    -管腔窄，压力高，血液流速快，因此

    剪切应力(shear stress)高

    ? 血小板易于聚集，形成血小板血栓

    ? 凝血系统的启动以管壁损伤为主要原因

    激活外源性凝血系统

    ? 动脉血栓的治疗应加强抗血小板作用

    动 脉 与 静 脉

    * 静脉

    - 管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小

    ? 血小板不易聚集

    ? 易于接触激活，启动内源性凝血系统

    ? 形成的血栓血小板成分少

    ? 抗栓治疗应主要针对凝血酶

    ST 段抬高的 ACS 抗栓治疗的目的

    * 加速溶栓开通的速率

    * 提高溶栓开通的比例

    * 降低紧急介入干预的早期心脏事件

    * 维持冠状动脉的开通

    * 二级预防

    抗栓治疗及抗栓药物的应用

    抗血小板药物

    阿 司 匹 林

    * 总体上，高危病人服用阿司匹林可降低

    严重血管事件(非致命心肌梗死、非致

    命脑卒中、血管性死亡)1 / 4

    * 只抑制花生四烯酸途径导致的血小板聚

    集，有效但作用有限

    * 存在阿司匹林抵抗

    * 是动脉粥样血栓形成预防和治疗的基础

    用药

    糖蛋白 IIb / IIIa 受体阻滞剂

    * 口服无效

    * 长期获益？

    * 非介入只高危有效

    * 介入干预额外获益

    * 氯吡格雷(波立维)可部分替代

    * 阿司匹林、肝素(低分子肝素)、氯吡格雷

    和 IIb / IIIa 受体拮抗剂合用安全性可以接受，适于高危病人介入干预

    氯吡格雷阻断 ADP 受体

    氯吡格雷的药效学 ( 75mg )

    参 数

    起效时间2 h

    ADP诱导的血小板聚集的 40%以上

    最大抑制率

    出血时间 基线的1~2倍

    恢复正常时间(作用结束)7 d

    为什么氯吡格雷的剂量选择: 75 mg qd

    CAPRIE 研究中

    症状性粥样硬化的分布

    CAPRIE 主要疗效结果

    氯吡格雷的益处

    CURE 试验设计

    CURE-主要疗效结果

    CURE: 独立于病史之外

    一致的获益

    CURE: 在各种标准治疗的

    基础上一致的获益

    CURE 试验出血情况

    CURE: 安全性和阿司匹林剂量

    之间的关系

    PCI-CURE 研究设计

    PCI - CURE：PCI 前， PCI 后 30 天，至 1 年的每个阶段均从加用氯吡格雷显著获益

    CREDO 试验设计

    氯吡格雷在 PCI 患者中的疗效和安全性

    PCI 病人长期氯吡格雷治疗的益处

    氯吡格雷预先治疗的早期疗效

    氯吡格雷应用小结(二)

    *血管事件的二级预防(心、脑和外周血管)

    ? 单用好于阿司匹林

    ? 不用负荷量

    *获益的同时不增加风险

    *用药时间

    ? 二级预防：不用负荷量，时间同阿司匹林

    ? ACS(现有证据)：首剂用负荷量 300 mg，尽早开始应用

    干预者用药 1 年，不干预者用药 9 ~ 12 个月

    抗栓治疗及抗栓药物的应用

    抗 凝 血 酶 药 物

    肝素抗凝治疗的缺陷

    * 分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合，通过网状内皮系统来清除，剂量反应曲线为非线性，导致：

    - 低剂量皮下注射无效

    - 生物利用度差(10 % ~90%)

    - 半衰期短(30~150 min)

    - 抗凝效果无法预测

    - 需要 APTT 监测

    - 干扰血小板功能，导致血小板减少症

    - 容易被天然灭活剂 PF4 灭活

    - 导致骨质疏松

    * 疗效反跳，停药后缺血事件增加

    低分子肝素的优点

    *蛋白结合，灭活减少

    - 生物利用度提高(90% 以上)

    - 半衰期延长(3 ~ 4 小时)

    - 皮下用药效果好

    - 抗凝活性具有可预测性，无需监测

    *对血小板的影响减小，血小板减少症的发生率下降

    *不容易被 PF4 灭活，对与血小板结合的因子 Xa 灭活

    能力增强

    *抗因子 IIa 活性减低，抗 Xa 活性增强

    - 不易受血小板第 4 因子灭活

    - APTT 监测变化不大

    *节省费用幅度 34% ~ 57%

    肝素类药物的作用特点

    *同时抑制凝血酶的产生(IXa、Xa、XIa、XIIa)和活性(IIa)

    *抗凝血酶依赖性(间接凝血酶抑制剂)

    *不能灭活结合于纤维蛋白的凝血酶

    *干扰血小板功能，作用受血小板影响

    *肾功能不全需要减量

    FRAX.I.S. 试验

    低分子肝素在非 ST 段抬高的

    ACS 的应用

    *设计严格的随机对照试验 FRAX.I.S. 试验和 FRIC 试

    验证实：

    - 在阿司匹林的基础上，低分子肝素及普通肝素的效果与安全性相当

    - 无证据显示不同低分子肝素的效果和安全性有显著性差别

    - 低分子肝素的花费少于普通肝素

    - 应用不受条件限制，社会效益增大

    低分子肝素与 PCI

    *PCI 术前应该常规应用低分子肝素(LMWH)

    *术前应用 LMWH，末次应用距手术 8 h 以上，术中常

    规应用肝素是安全的(ANGIOFRAX )

    *术前应用 LMWH 48 h 以上，最后一次应用在 PCI 术

    前 8h 以内，术中可不用任何肝素

    *术中可以 LMWH 取代普通肝素

    *术后拔管前不宜使用 LMWH

    *介入干预后，可视病人情况决定是否用 LMWH 抗凝

    (FRISC II)

    低分子肝素与 AMI

    * 提高开通的速率

    * 提高开通率

    * 防止再闭塞和再梗死

    * 防止左室附壁血栓形成

    * 防止深静脉血栓形成

    低分子肝素的使用时间

    *ST 抬高的 AMI

    - 7 d 左右

    *ST 段不抬高的 ACS

    - 介入者，术前不停，术后根据具体情况

    - 不介入者，稳定后停用

    *VTE 预防

    - 8 ~ 10 d

    *VTE 治疗

    - 用至 INR 达标后 2 d

    AHA / ACCACS 指南

    ( 2002 年 3 月)

    ACS 抗血栓治疗的建议(I 类推荐)

    * 应当迅速开始抗血小板治疗，尽快给予阿司匹林，并持续用药(证据水平：A)

    * 对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，应当使用氯吡格雷(证据水平：A)

    * 对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上尽快加用氯吡格雷，至少 1 个月(证据水平：A)，并持续 9 个月(证据水平：B)

    AHA / ACCACS 指南(续)

    ( 2002 年 3 月)

    ESC 治疗指南更新

    ACS 二级预防的目标

    * 防病变进展，稳定病变

    * 防血栓再形成

    * 防心脏事件 / 再发心脏事件

    * 提高远期生存率和生存质量

    ST 段抬高 ACS 的二级预防

    * A-aspirin, ACEI

    * B-blood pressure control, ? blocker

    * C-cholesterol lowering, cigarette quitting

    * D-diabetes control, diet control

    * E-exercise, education