连续性血液净化.ppt
http://www.100md.com
参见附件(312KB)。
连续性血液净化
Continuous Blood Purification
北京协和医院加强医疗科
王郝
起源及发展史
起源及发展史
起源及发展史
起源及发展史
起源及发展史
? 上述模式统称连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。
? CRRT治疗已用于非肾脏疾病
? 命名为连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)更为确切
血液净化溶质清除原理
? 弥散 Diffusion
? 对流 Convection
? 吸附 Adsorption
弥散
? 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。
? 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜
? 应用于透析(dialysis)中
弥散模式图
弥散清除率
? 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关
? 对血液中小分子溶质(BUN、Cr等)清除效果好于大分子溶质(细胞因子等)因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小
弥散清除率
? 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数(决定与溶质大小及滤器通透性)及膜面积有关
对流
? 在跨膜压(TMP)的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流
? 人的肾小球以对流清除溶质和水分
? 应用于血液滤过(hemofiltration)中
对流模式图
对流清除率
? C=S×Quf=S×Lp×A×TMP
- S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1
- Quf为超滤率
- LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜
- A为膜的面积
- TMP＝[(Pbin+Pbout)/2-P胶体]-(Pdin+Pdout)/2
弥散与对流的比较
? 透析对小分子溶质清除好于滤过
? 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式
? 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果
? 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定
? 因此，临床中多使用血液滤过模式
吸附
? 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
? 应用于血液灌流等模式中
全血吸附
血浆吸附
全血与血浆对比
? 优点：无需分离血浆，操作简单
? 缺点：血小板破坏，生物相容性差
吸附的清除率
? 对某些溶质或特定溶质起作用
? 与溶质浓度关系不大
? 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关
CBP临床实施
? 建立血管通路
? 血泵应用
? 血液滤过器
? 置换液
? 抗凝
? 液体平衡的管理
CVVH
连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分(称置换液)，从而达到排出体内废物和过多水分的目的。
CVVH 模式图
1、建立血管通路
? 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10%。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。
? 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
1、建立血管通路
? CAVH：建立动脉-静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液
- 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好
- 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高
2、血泵应用
? 单泵。提供0-500ml/min转速。如Gambro Bp-10
? 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。
3、血液滤过器
? 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜
? 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确(通过中、小分子物质)，高通量、抗高压，滤器内容积较小(40～60ml)
? 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜
4、置换液
? 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。
? 电解质成分应接近血浆成分
? 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备
实用CVVH置换液配方
置换液离子浓度mEp/L
置换液补充途径
? 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入
? 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入
前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大
清除率比较
? C后＝SQuf
? C前＝SQuf
5、抗凝
? 常规应用肝素抗凝法
? 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr
? 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍
其他抗凝方法
? 体外枸掾酸抗凝法
? 低分子肝素
? 前列环素
? 前列环素类似物
? 蛋白酶抑制剂
? 无肝素，盐水冲洗
6、液体平衡的管理
? 每小时计算液体平衡
? 平衡＝同期入量(置换液量+静脉输液量+口服量)-同期出量(同期超滤液量+尿量+引流量+其他液体丢失量)
? 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握
Prisma
SCUF
缓慢连续性超滤
CVVHD
连续性静脉静脉血液透析
CVVHDF
连续性静脉静脉血液透析滤过
其他模式
? 血浆置换，高容量血液滤过HVHF
其他模式
? 连续性高通量透析CHFD
其他模式
? 连续性血浆滤过吸附CPFA
其他模式
? 双重滤过
其他模式
? 血液灌流
CRRT与血液透析、腹膜透析比较
CBP的应用
? 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率
? 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡
? 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间
CBP可能提供的临床疗效
? 无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症
? 无尿，仍能给予药物及营养
? 稳定血流动力学
? 消除各类水肿
? 控制高热及高代谢
? 不断清除致病性物质
CBP的适应症
一、容量负荷过多
? 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿
? 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗
? 慢性水肿，如腹水、肾性水肿
二、清除溶质
? 急性肾衰
- 伴有心血管功能障碍
- 伴有脑水肿
- 伴有高分解代谢
- 有合并症
- 需要静脉营养
急性肾衰透析指征
? 实验室检查
- 血钾>6.5mmol/L
- BUN>80mg/dl或Cr>8mg/dl
- HCO3-<13mmol/L
? 临床症状
- 高分解代谢状态
- 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上
- 少尿2天以上，并伴有
? 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水
? 恶心、呕吐
? 神经、精神症状
三、酸碱和电解质紊乱
? 代谢性酸中毒
? 代谢性碱中毒
? 高或低钠血症
? 高或低钾血症
? 其他
四、非肾脏疾病
? SIRS、ARDS、MODS
? 急性坏死性胰腺炎
? 挤压综合征
? 心肺旁路
? 药物或毒物中毒、肝性脑病
? 降温、复温
CBP的并发症
技术性并发症
? 血管通路不畅
? 血流下降和体外循环凝血
? 管道连接不良
? 气栓
? 水、电解质平衡障碍
? 滤器功能丧失
临床并发症
? 出血
? 血栓
? 感染
? 生物相容性和过敏反应
? 低温
? 营养丢失
病例
? 50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290%。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90~100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3
病例讨论
? 病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。
? IHD休克病人禁忌
? 高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。
? CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。
连续性血液净化
Continuous Blood Purification
北京协和医院加强医疗科
王郝
起源及发展史
起源及发展史
起源及发展史
起源及发展史
起源及发展史
? 上述模式统称连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。
? CRRT治疗已用于非肾脏疾病
? 命名为连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)更为确切
血液净化溶质清除原理
? 弥散 Diffusion
? 对流 Convection
? 吸附 Adsorption
弥散
? 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。
? 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜
? 应用于透析(dialysis)中
弥散模式图
弥散清除率
? 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关
? 对血液中小分子溶质(BUN、Cr等)清除效果好于大分子溶质(细胞因子等)因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小
弥散清除率
? 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数(决定与溶质大小及滤器通透性)及膜面积有关
对流
? 在跨膜压(TMP)的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流
? 人的肾小球以对流清除溶质和水分
? 应用于血液滤过(hemofiltration)中
对流模式图
对流清除率
? C=S×Quf=S×Lp×A×TMP
- S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1
- Quf为超滤率
- LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜
- A为膜的面积
- TMP＝[(Pbin+Pbout)/2-P胶体]-(Pdin+Pdout)/2
弥散与对流的比较
? 透析对小分子溶质清除好于滤过
? 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式
? 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果
? 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定
? 因此，临床中多使用血液滤过模式
吸附
? 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
? 应用于血液灌流等模式中
全血吸附
血浆吸附
全血与血浆对比
? 优点：无需分离血浆，操作简单
? 缺点：血小板破坏，生物相容性差
吸附的清除率
? 对某些溶质或特定溶质起作用
? 与溶质浓度关系不大
? 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关
CBP临床实施
? 建立血管通路
? 血泵应用
? 血液滤过器
? 置换液
? 抗凝
? 液体平衡的管理
CVVH
连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分(称置换液)，从而达到排出体内废物和过多水分的目的。
CVVH 模式图
1、建立血管通路
? 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10%。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。
? 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
1、建立血管通路
? CAVH：建立动脉-静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液
- 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好
- 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高
2、血泵应用
? 单泵。提供0-500ml/min转速。如Gambro Bp-10
? 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。
3、血液滤过器
? 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜
? 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确(通过中、小分子物质)，高通量、抗高压，滤器内容积较小(40～60ml)
? 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜
4、置换液
? 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。
? 电解质成分应接近血浆成分
? 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备
实用CVVH置换液配方
置换液离子浓度mEp/L
置换液补充途径
? 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入
? 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入
前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大
清除率比较
? C后＝SQuf
? C前＝SQuf
5、抗凝
? 常规应用肝素抗凝法
? 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr
? 4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍
其他抗凝方法
? 体外枸掾酸抗凝法
? 低分子肝素
? 前列环素
? 前列环素类似物
? 蛋白酶抑制剂
? 无肝素，盐水冲洗
6、液体平衡的管理
? 每小时计算液体平衡
? 平衡＝同期入量(置换液量+静脉输液量+口服量)-同期出量(同期超滤液量+尿量+引流量+其他液体丢失量)
? 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握
Prisma
SCUF
缓慢连续性超滤
CVVHD
连续性静脉静脉血液透析
CVVHDF
连续性静脉静脉血液透析滤过
其他模式
? 血浆置换，高容量血液滤过HVHF
其他模式
? 连续性高通量透析CHFD
其他模式
? 连续性血浆滤过吸附CPFA
其他模式
? 双重滤过
其他模式
? 血液灌流
CRRT与血液透析、腹膜透析比较
CBP的应用
? 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率
? 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡
? 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间
CBP可能提供的临床疗效
? 无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症
? 无尿，仍能给予药物及营养
? 稳定血流动力学
? 消除各类水肿
? 控制高热及高代谢
? 不断清除致病性物质
CBP的适应症
一、容量负荷过多
? 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿
? 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗
? 慢性水肿，如腹水、肾性水肿
二、清除溶质
? 急性肾衰
- 伴有心血管功能障碍
- 伴有脑水肿
- 伴有高分解代谢
- 有合并症
- 需要静脉营养
急性肾衰透析指征
? 实验室检查
- 血钾>6.5mmol/L
- BUN>80mg/dl或Cr>8mg/dl
- HCO3-<13mmol/L
? 临床症状
- 高分解代谢状态
- 无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上
- 少尿2天以上，并伴有
? 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水
? 恶心、呕吐
? 神经、精神症状
三、酸碱和电解质紊乱
? 代谢性酸中毒
? 代谢性碱中毒
? 高或低钠血症
? 高或低钾血症
? 其他
四、非肾脏疾病
? SIRS、ARDS、MODS
? 急性坏死性胰腺炎
? 挤压综合征
? 心肺旁路
? 药物或毒物中毒、肝性脑病
? 降温、复温
CBP的并发症
技术性并发症
? 血管通路不畅
? 血流下降和体外循环凝血
? 管道连接不良
? 气栓
? 水、电解质平衡障碍
? 滤器功能丧失
临床并发症
? 出血
? 血栓
? 感染
? 生物相容性和过敏反应
? 低温
? 营养丢失
病例
? 50岁男性，肺炎导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290%。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90~100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3
病例讨论
? 病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。
? IHD休克病人禁忌
? 高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。
? CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。
附件资料：
相关资料1：
- 百病饮食调护丛书—血液病调养与护理（扫描版）.pdf
- 血液内科主治450问.pdf
- 血液制品安全和成分输血.pdf
- 美国最新临床医学问答--血液.pdf
- 临床诊疗指南 — 血液学分册.pdf
- Postgraduate.Haematology研究生血液学英文.pdf
- 会诊血液病学.pdf
- 血液内科主治450问.pdf
- 专科专病名医临证经验丛书·血液病.pdf
- 《实用中医血液病治疗学》.王启政.扫描版.pdf
- 《惡血》.pdf .mobi
- 简明临床血液病学.pdf
- [104-血液内科主治450问].钱林生.扫描版.pdf
- 血液循环：东西方之间的一段发现史.azw3
- 美国名医诊疗手册.--血液病学(第4版)2001出版.pdf