蛛网膜下腔出血.ppt
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参见附件(252kb)。
蛛网膜下腔出血
青岛大学医学院附属医院神经科
赵仁亮
第一部分
蛛网膜下腔出血
(subarachnoid hemorrhage, SAH)
概 述
是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。
占脑卒中的6%～8%。
【病因】
病因 频度(%) CT显示出血的部位 特征性表现
? 动脉瘤破裂 85 基底池或无出血
? 非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 CT示出血
? 不常见病因 5
? 动脉夹层分离(透壁性) 基底池 发病前有颈部外伤或疼痛
? 后组脑神经麻痹/小脑*
? 脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变
? 硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史
? 脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射
痛或脊髓功能缺损
? 脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不适
? 垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能
缺损，CT示腺
? 滥用可卡因 基底池或脑表面 病史
? 外伤(无挫伤) 基底池或脑表面 病史
? 原因不明
(一)颅内动脉瘤
以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。
颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。
动脉瘤破裂的危险因素：
? 年龄偏大
? 动脉瘤的大小和部位
? 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH(危险因素增加11倍)
? 动脉瘤家族史
? 高血压
? 吸烟(增加11倍)
? 中到大量饮酒
? 使用可卡因
? 身材瘦长
? 怀孕(20%以上在怀孕和产后的早期破裂)
(二)非动脉瘤性中脑周围出血
? 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。
? 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。
? 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性(数分而不是数秒)，意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。
? CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
? 预后良好，恢复期短。
【临床表现】
1.年龄及性别
2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病(12%-34%)。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：
? 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。
? 约50%发生在大量SAH之前
? 通常突然起病，? 通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。
? 70%出现伴随症状和体征
大约30%病例有恶心和呕吐；
30%患者有颈部疼痛和僵硬；
15%有视觉改变，如视物模糊或双影；
20%的有运动或感觉障碍；
疲乏、眩晕或意识丧失各20%。
? 约50%患者会看医生，但常被误诊。
3. SAH的典型临床表现
90%存在头痛；
经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；
爆炸样头痛："一生中最剧烈的头痛"；
12%感觉到破裂；
8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；
可发生在任何部位，可单侧或双侧；
75%表现头痛、恶心和呕吐；
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
75%在SAH最初24h和第4d有颈强直(74%、85%、83%、75%)；
在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；
50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；
33%以上患者存在短暂的意识丧失。
【实验室检查】
1.颅脑CT 是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：
1)出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚<1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度>1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。
2)推测出血源
①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；
②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；
③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；
④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。
3)可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。
4)CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。
1)CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。
国际合作研究：1d 86%，2d 76%，5d 58%。
2)少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；
即使是在出血后12 h内行CT检查 ......
蛛网膜下腔出血
青岛大学医学院附属医院神经科
赵仁亮
第一部分
蛛网膜下腔出血
(subarachnoid hemorrhage, SAH)
概 述
是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。
占脑卒中的6%～8%。
【病因】
病因 频度(%) CT显示出血的部位 特征性表现
? 动脉瘤破裂 85 基底池或无出血
? 非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 CT示出血
? 不常见病因 5
? 动脉夹层分离(透壁性) 基底池 发病前有颈部外伤或疼痛
? 后组脑神经麻痹/小脑*
? 脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变
? 硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史
? 脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射
痛或脊髓功能缺损
? 脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不适
? 垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能
缺损，CT示腺
? 滥用可卡因 基底池或脑表面 病史
? 外伤(无挫伤) 基底池或脑表面 病史
? 原因不明
(一)颅内动脉瘤
以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。
颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。
动脉瘤破裂的危险因素：
? 年龄偏大
? 动脉瘤的大小和部位
? 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH(危险因素增加11倍)
? 动脉瘤家族史
? 高血压
? 吸烟(增加11倍)
? 中到大量饮酒
? 使用可卡因
? 身材瘦长
? 怀孕(20%以上在怀孕和产后的早期破裂)
(二)非动脉瘤性中脑周围出血
? 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。
? 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。
? 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性(数分而不是数秒)，意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。
? CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
? 预后良好，恢复期短。
【临床表现】
1.年龄及性别
2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病(12%-34%)。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：
? 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。
? 约50%发生在大量SAH之前
? 通常突然起病，? 通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。
? 70%出现伴随症状和体征
大约30%病例有恶心和呕吐；
30%患者有颈部疼痛和僵硬；
15%有视觉改变，如视物模糊或双影；
20%的有运动或感觉障碍；
疲乏、眩晕或意识丧失各20%。
? 约50%患者会看医生，但常被误诊。
3. SAH的典型临床表现
90%存在头痛；
经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；
爆炸样头痛："一生中最剧烈的头痛"；
12%感觉到破裂；
8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；
可发生在任何部位，可单侧或双侧；
75%表现头痛、恶心和呕吐；
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；
50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；
75%在SAH最初24h和第4d有颈强直(74%、85%、83%、75%)；
在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；
50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；
33%以上患者存在短暂的意识丧失。
【实验室检查】
1.颅脑CT 是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：
1)出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发现血液。Ⅱ级：血液层厚<1mm，遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度>1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。
2)推测出血源
①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；
②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；
③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；
④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。
3)可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。
4)CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。
1)CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。
国际合作研究：1d 86%，2d 76%，5d 58%。
2)少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；
即使是在出血后12 h内行CT检查 ......
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