在临床思维指导下充分运用听诊技能 曾昭耆.ppt
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参见附件(1602kb)。
在临床思维指导下
充分运用听诊技能
曾昭耆
案例1：她为什么头晕？
50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗(口服/输液)无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。
锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处
左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导(示意图及杂音)
问题 --
? "为什么先听左锁骨下"？
(那不是"常规心脏听诊部位"呀？)
- 因为毛病可能就在那里!
? "怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？"
(头晕的病人那么多!)
- 需要就病人的具体情况进行临床思维......
(讲述)
从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。
社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。
对于两侧血压明显差异者(超过40mmHg)，应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。(与锁骨下、腋动脉、肱动脉有关)
(动画：锁骨下动脉?腋动脉?肱动脉)
(讲述)
听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的"代名词"。但如果去问一位医生"听诊器有什么用？"他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。
何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。
听诊器的用途？
? 听心肺
? 量血压
? 听肠鸣音......
不用了??!
案例2：
42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。
甲状腺听诊
甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音
(胸锁乳突肌内侧)
(讲述)
有人问我："为什么一开始就怀疑甲亢？"道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢(原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起)。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3、T4、TSH检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。
慢性心房纤颤常见病因
? 伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压(左室肥厚)、心肌病、风心病、病窦、先心病、心包炎、心动过速
? 甲状腺功能亢进(高甲状腺素血症)：发生率10%~15%
? 特发性(孤立性)房颤：见于年轻患者
机理
甲状腺激素+儿茶酚胺(协同效应)：
儿茶酚胺作用?，心脏β-肾上腺素能受体数目?
听什么 --
会发声的脏器/部位：
? 心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音(动力学/瓣膜/异常结构)、心包
? 肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音(气管、支气管、肺泡/异常结构)、胸膜
? 胃肠：蠕动、气流(肠鸣音)
? 血管杂音：大血管(血流受阻)、小血管(血流增加)
? 关节活动、骨折面摩擦......
怎么听--
? 钟型体件：低调音 (轻触体表)
- 二尖瓣狭窄杂音
- 血管杂音
? 膜型体件：高调音 (紧触体表)
- 主动脉关闭不全杂音
- 呼吸音
- 肠鸣音
(讲述)
听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用。
血管杂音的诊断作用
? 肾动脉杂音 --
一例40岁男性高血压患者 ......
在临床思维指导下
充分运用听诊技能
曾昭耆
案例1：她为什么头晕？
50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗(口服/输液)无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。
锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处
左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导(示意图及杂音)
问题 --
? "为什么先听左锁骨下"？
(那不是"常规心脏听诊部位"呀？)
- 因为毛病可能就在那里!
? "怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？"
(头晕的病人那么多!)
- 需要就病人的具体情况进行临床思维......
(讲述)
从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。
社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。
对于两侧血压明显差异者(超过40mmHg)，应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。(与锁骨下、腋动脉、肱动脉有关)
(动画：锁骨下动脉?腋动脉?肱动脉)
(讲述)
听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的"代名词"。但如果去问一位医生"听诊器有什么用？"他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。
何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。
听诊器的用途？
? 听心肺
? 量血压
? 听肠鸣音......
不用了??!
案例2：
42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。
甲状腺听诊
甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音
(胸锁乳突肌内侧)
(讲述)
有人问我："为什么一开始就怀疑甲亢？"道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢(原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起)。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3、T4、TSH检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。
慢性心房纤颤常见病因
? 伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压(左室肥厚)、心肌病、风心病、病窦、先心病、心包炎、心动过速
? 甲状腺功能亢进(高甲状腺素血症)：发生率10%~15%
? 特发性(孤立性)房颤：见于年轻患者
机理
甲状腺激素+儿茶酚胺(协同效应)：
儿茶酚胺作用?，心脏β-肾上腺素能受体数目?
听什么 --
会发声的脏器/部位：
? 心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流杂音(动力学/瓣膜/异常结构)、心包
? 肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音(气管、支气管、肺泡/异常结构)、胸膜
? 胃肠：蠕动、气流(肠鸣音)
? 血管杂音：大血管(血流受阻)、小血管(血流增加)
? 关节活动、骨折面摩擦......
怎么听--
? 钟型体件：低调音 (轻触体表)
- 二尖瓣狭窄杂音
- 血管杂音
? 膜型体件：高调音 (紧触体表)
- 主动脉关闭不全杂音
- 呼吸音
- 肠鸣音
(讲述)
听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用。
血管杂音的诊断作用
? 肾动脉杂音 --
一例40岁男性高血压患者 ......
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