外科学.ppt
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第一章 绪 论
第一节 外科学简史
* 一、 古代外科学 起源不清楚
* 二、 现代外科学
* 十九世纪是外科学发展的重要时期
* 1、解剖
* 2、麻醉
* 3、输血
* 4、术后感染
5、手术基本操作技术
* 二十世纪中期：外科高速发展
* 1、50年代：低温麻醉和体外循环，心脏直视手术
* 2、60-70年代：显微外科推动创伤、整形和器官移植发展
* 3、近20年：免疫、分子生物学、基因诊断应用、CT、MRI、血管造影、新材料的应用、微创外科的应用、机器人外科、克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程等。
第二节 外科学范畴
* Surgery-----Chirurgia, 由cheir和 ergon组成，当时强调动手，手术突出技术。现代外科手术是科学，外科医生要作手术，还要研究与其相关的基础理论。
*外科工作范围不断发生变化，与其他临床学科有许多交叉。
* 一、疾病
* 1、损伤
* 2、感染
* 3、肿瘤
* 4、畸形
* 5、内分泌功能失调
* 6、寄生虫病
* 7、其他如肠梗阻
* 外科疾病和内科疾病是相对的，外科患者不一定都要手术治疗；内科病在一定的发展阶段也可能需手术；原来认为应该手术的疾病，现在可用非手术治疗。
* 一、外科所属分科
* 根据工作对象和性质：实验外科和临床外科
* 临床外科：人体系统、部位、年龄、手术方式、疾病性质。
第三节学习外科学的目的、方法和要求
* 一、良好的医德医风、全心全意解除病苦
* 医德体现在对医学的追求以及对病人的同情和责任感。
* 二、理论与实践相结合
* 知识源于实践，重要的是应用于实践
* 三、"三基"教育，打好基础
* 基本理论、基本知识、基本技能
外科学与分子生物学
基因诊断和治疗及临床应用前景
* 一、基因诊断
* 直接检查基因的存在状态或缺陷，从转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断
* 二、基因治疗
* 用正常或者野生型基因置换致病基因，纠正基因功能异常
* 三、临床应用前景
* 1、探讨病因和发生机制
* 2、诊断
* 3、治疗
* 1 基因治疗
* 2 药物设计
* 3 器官移植
* 4、预防
* 5、问题与展望
* (1) 基因诊断属于体外，无危害，发展趋势是自动化、程序化、非标记物化和多病种化
* (2) 基因治疗
第二章 无菌术
* 是针对感染来源所采取的预防措施，包括：
* 1、无菌术：将全部活的微生物消灭的方法，物理方法
* 2、抗菌术：(消毒)杀灭病源微生物和其他有害的微生物，化学方法
* 3、有关的操作规则和管理制度
手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法
* (一) 灭菌法
* 1、高温：主要用于手术器械和物品
* 1 高压蒸气灭菌法。物理方法最可靠，应用最广泛
* 2 煮沸：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物
* 3 火烧
* 4 干燥法
* 2、紫外线：多用于室内空气消毒
* 3、电离辐射：用于药物、塑料注射器、丝线等
* 4、气体灭菌法：多用于不耐热物品和精密器械
(二) 抗菌法
1、药液浸泡
* 1 1:1000新洁尔灭
* 2 70%乙醇
* 3 10%甲醛
* 4 器械消毒液
* 5 1:1000洗必泰
* 6 2%戊二醛
2、气体熏蒸法
(三)污染手术后器械物品的处理
第三章 水、电解质和酸碱平衡失调的处理
* 第一节概述
* 肌细胞含水量较多(70-80)
* 脂肪组织含水量较少(10-35)
* 小儿体液量占体重的比例高
* 新生儿体液量占体重80%
* 成年男性占60%成年女性占55%
* 细胞内液：男性40%
*女性35%
* 细胞外液男、女均占20%：血浆5%
*细胞内液15%
*分子组成：
* 细胞外液：
* 细胞内液：
* 一、体液平衡及渗透压的调节
由神经-内分泌系统调节
二、酸碱平衡的维持
第二节 体液代谢的失调
* 容量失调：等渗性体液的减少或者增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。
* 浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变
* 成分失调：ECF是渗透微粒的数量小，不会造成对ECF渗透压的明显影响，仅造成成分失调
水和钠的代谢紊乱
* (一) 等渗性缺水
* 急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丧失，Na+正常，KCF渗透压正常，ICF不外移。
* 病因：
* 1、消化液的急性丧失
* 2、体液丧失在感染区或者软组织内
* 临床表现：
* 恶心、厌食、乏力、少尿、无明显口渴，舌干燥、皮肤干燥、松弛。
* 诊断：
* 病史、临床表现和实验室
治疗
* ※ 针对性地纠正细胞外液地减少
* ※ 用平衡盐或等渗盐水，尽快补充血容量
* ※ 对已经有脉速和BP下降者，快速补液
* ※ 对血容量不足不明显者，补1500-2000
* ※ 补充日需要量：水2000ml, Na+4.5g
* ※ 注意补钾
低渗性缺水
* 慢性缺水或者继发性缺水：失钠多于失水，血清钠浓度降低，ECF呈低渗状态。
* 代偿：ADH、肾素-醛固酮系统
* 病因：
* 1、胃肠道消化液持续丢失
* 2、大创面的慢性渗液
* 3、应用排钠利尿剂
* 4、等渗性缺水补充水分过多
* 临床表现：
* 轻度：NA+135mmol/L以下
* 中度：NA+130mmol/L以下
* 重度：NA+<120mmol/L
* 诊断：
* 临床表现
* 尿：比重<1.010, 尿NA+、CL?降低
* 血清：NA+<135mmol/L
* RBC HB HCT 均升高
治疗
* 积极处理原发病
* 静输含盐液或高渗盐水
* 先快后慢，总输入量分次完成
高渗性缺水
* 原发性缺水，失水>失钠，血清钠>正常，ECF渗透压升高
* 细胞内液转移细胞外液，ICF、ECF都减少
* 代偿：口渴中枢、ADH
* 病因：
* 1、摄入不足
* 2、水丧失过多
* 临床表现：
* 轻度：口渴，2%-4%BW
* 中度：极度口渴、尿少、烦躁不安，4%-6%BW
* 重度：躁狂、幻觉谵妄>6%BW
* 诊断：
* 临床表现
* 尿比重高
* RBC HB HCT升高
* 血钠>150mmol/L
治疗
* 解除病因
* 静输5%葡萄糖液或低渗的Nacl(0.45%)：根据临床表现估计丧失量或者根据血钠计算
* 主要既补水又要补钠，还要补钾
水中毒
* 指水摄入超过排水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量的增多。
* 病因：
* 1、各种原因引起ADH分泌过多
* 2、肾功能不全、排尿能力下降
* 3、 机体摄入水分过多和接受过多的静脉输液
* 临床表现：
* 急性：脑细胞肿胀，引起颅内高压，神经精神症状
* 慢性：常常被原发病掩盖，软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡。
* 实验室检查：RBC HB HCT 下降，渗透压下降
* 治疗：
* 立即停止水摄入
* 严重者用利尿剂，多用渗透性利尿剂。
* 预防更重要
钾的异常
* 正常浓度：3.5-5.5mmol/L，ECF含钾2%，ICF含钾98%
低钾血症
* 血钾<3.5mmol/L
* 病因：
* 1、长期进食不足
* 2、应用排钾利尿剂
* 3、补液病人长期接受不含钾的液体，或者静脉营养中补钾不足
* 4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘
* 5、钾向组织内转移
* 临床表现：
*肌无力，四肢最早出现。
* 厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹
* 典型的ECG改变
* 代偿：
* 1、钾从细胞内向细胞外转移，H+转移到细胞内
* 2、远曲小管作用，反常性酸性尿
* 注意有时候低钾不明显，尤其是伴有严重的ECF减少时
治疗
* 治疗原发病
* 判断低钾程度较难，计算测定补钾量不实用，采取分次补钾，边治疗边观察。
* 输钾量<20ml/h
* 尿量>40ml/h
高钾血症
* >5.5mmol/L
* 病因：
* 1、钾摄入量过多
* 2、肾排钾能力减退
* 3、细胞内钾移出
* 临床表现：
* 无特异性
* 神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重高钾有循环障碍
* 心博骤停，ECG改变
治疗
* 1、停用含钾液
* 2、降低血钾浓度
*1 促进钾转入细胞内
*2 阳离子交换树脂
*3 透析疗法
* 3、对抗心律失常
第三节酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
* 酸性物质的积聚产生过多或Hco3-丢失过多
* 病因：
* 1、碱性物质丢失过多
* 2、酸性物质过多
* 3、肾功能不全
* 代偿：
* 1、H+过多，刺激呼吸中枢，加速呼出Co2
* 2、肾小管上皮细胞增加排H+能力(NH4+)
* 3、NAHCO3再吸收增加
* 临床表现：
* 呼吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率快，血压低；神志不清或昏迷；易发急性肾功能不全和休克
* 诊断：
* 病史、临床表现、血气分析
* 治疗：
* 去除病因
* 轻者：(Hco3-16-18mmol/L)，可不用碱剂
* 当Hco3-<10mmol/L，立即碱剂治疗，按照公式计算，半量在2-4小时内输入
* 监测血气，边治疗边观察，逐步纠正
* 同时注意补钙
* 过快纠正酸中毒可引起低钾血症
代谢性碱中毒
* H+ 丢失或Hco3-增多
* 病因：
* 1、胃液丧失过多
* 2、碱性物质摄入过多
* 3、缺钾
* 4、利尿剂
* 代偿：
* 1、呼吸中枢抑制，呼吸浅慢
* 2、肾小管上皮细胞排H+减少，排Hco3-增多
* 临床表现：
* 无明显症状
* 可有呼吸浅慢
* 嗜睡、谵妄等精神-神经异常
* 可有低钾、低氯和缺水表现
* 依靠血气分析确诊，判断程度
* 治疗：
* 原发病治疗
* 丧失胃液者
* 注意补钾
* 严重碱中毒用稀释的盐酸溶液
* 纠正碱中毒不宜过速，也不要完全纠正，解除病因是关键
呼吸性酸中毒
* 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,使血PaCO2增高，引起高碳酸血症
* 病因：
* 全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当，引起通气不足、换气障碍或肺泡通气-灌注比例失调
* 代偿：能力有限
* 1、H2CO3与NA2HPO4结合，从尿中排出
* 2、肾小管H+和NH3生成增加，使H+的排出增加
* 临床表现：
* 胸闷、呼吸困难、躁动不安
* 血气分析
* 治疗：
* 改善通气，保证足够的有效通气量-治疗的关键
呼吸性碱中毒
* 肺泡通气过度，CO2排出过多，使血PaCO2降低，引起低碳酸血症
* 病因：通气过度和癔病、忧虑、疼痛、创伤、中枢神经疾病......（后略) ......
第一章 绪 论
第一节 外科学简史
* 一、 古代外科学 起源不清楚
* 二、 现代外科学
* 十九世纪是外科学发展的重要时期
* 1、解剖
* 2、麻醉
* 3、输血
* 4、术后感染
5、手术基本操作技术
* 二十世纪中期：外科高速发展
* 1、50年代：低温麻醉和体外循环，心脏直视手术
* 2、60-70年代：显微外科推动创伤、整形和器官移植发展
* 3、近20年：免疫、分子生物学、基因诊断应用、CT、MRI、血管造影、新材料的应用、微创外科的应用、机器人外科、克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程等。
第二节 外科学范畴
* Surgery-----Chirurgia, 由cheir和 ergon组成，当时强调动手，手术突出技术。现代外科手术是科学，外科医生要作手术，还要研究与其相关的基础理论。
*外科工作范围不断发生变化，与其他临床学科有许多交叉。
* 一、疾病
* 1、损伤
* 2、感染
* 3、肿瘤
* 4、畸形
* 5、内分泌功能失调
* 6、寄生虫病
* 7、其他如肠梗阻
* 外科疾病和内科疾病是相对的，外科患者不一定都要手术治疗；内科病在一定的发展阶段也可能需手术；原来认为应该手术的疾病，现在可用非手术治疗。
* 一、外科所属分科
* 根据工作对象和性质：实验外科和临床外科
* 临床外科：人体系统、部位、年龄、手术方式、疾病性质。
第三节学习外科学的目的、方法和要求
* 一、良好的医德医风、全心全意解除病苦
* 医德体现在对医学的追求以及对病人的同情和责任感。
* 二、理论与实践相结合
* 知识源于实践，重要的是应用于实践
* 三、"三基"教育，打好基础
* 基本理论、基本知识、基本技能
外科学与分子生物学
基因诊断和治疗及临床应用前景
* 一、基因诊断
* 直接检查基因的存在状态或缺陷，从转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断
* 二、基因治疗
* 用正常或者野生型基因置换致病基因，纠正基因功能异常
* 三、临床应用前景
* 1、探讨病因和发生机制
* 2、诊断
* 3、治疗
* 1 基因治疗
* 2 药物设计
* 3 器官移植
* 4、预防
* 5、问题与展望
* (1) 基因诊断属于体外，无危害，发展趋势是自动化、程序化、非标记物化和多病种化
* (2) 基因治疗
第二章 无菌术
* 是针对感染来源所采取的预防措施，包括：
* 1、无菌术：将全部活的微生物消灭的方法，物理方法
* 2、抗菌术：(消毒)杀灭病源微生物和其他有害的微生物，化学方法
* 3、有关的操作规则和管理制度
手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法
* (一) 灭菌法
* 1、高温：主要用于手术器械和物品
* 1 高压蒸气灭菌法。物理方法最可靠，应用最广泛
* 2 煮沸：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物
* 3 火烧
* 4 干燥法
* 2、紫外线：多用于室内空气消毒
* 3、电离辐射：用于药物、塑料注射器、丝线等
* 4、气体灭菌法：多用于不耐热物品和精密器械
(二) 抗菌法
1、药液浸泡
* 1 1:1000新洁尔灭
* 2 70%乙醇
* 3 10%甲醛
* 4 器械消毒液
* 5 1:1000洗必泰
* 6 2%戊二醛
2、气体熏蒸法
(三)污染手术后器械物品的处理
第三章 水、电解质和酸碱平衡失调的处理
* 第一节概述
* 肌细胞含水量较多(70-80)
* 脂肪组织含水量较少(10-35)
* 小儿体液量占体重的比例高
* 新生儿体液量占体重80%
* 成年男性占60%成年女性占55%
* 细胞内液：男性40%
*女性35%
* 细胞外液男、女均占20%：血浆5%
*细胞内液15%
*分子组成：
* 细胞外液：
* 细胞内液：
* 一、体液平衡及渗透压的调节
由神经-内分泌系统调节
二、酸碱平衡的维持
第二节 体液代谢的失调
* 容量失调：等渗性体液的减少或者增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。
* 浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变
* 成分失调：ECF是渗透微粒的数量小，不会造成对ECF渗透压的明显影响，仅造成成分失调
水和钠的代谢紊乱
* (一) 等渗性缺水
* 急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丧失，Na+正常，KCF渗透压正常，ICF不外移。
* 病因：
* 1、消化液的急性丧失
* 2、体液丧失在感染区或者软组织内
* 临床表现：
* 恶心、厌食、乏力、少尿、无明显口渴，舌干燥、皮肤干燥、松弛。
* 诊断：
* 病史、临床表现和实验室
治疗
* ※ 针对性地纠正细胞外液地减少
* ※ 用平衡盐或等渗盐水，尽快补充血容量
* ※ 对已经有脉速和BP下降者，快速补液
* ※ 对血容量不足不明显者，补1500-2000
* ※ 补充日需要量：水2000ml, Na+4.5g
* ※ 注意补钾
低渗性缺水
* 慢性缺水或者继发性缺水：失钠多于失水，血清钠浓度降低，ECF呈低渗状态。
* 代偿：ADH、肾素-醛固酮系统
* 病因：
* 1、胃肠道消化液持续丢失
* 2、大创面的慢性渗液
* 3、应用排钠利尿剂
* 4、等渗性缺水补充水分过多
* 临床表现：
* 轻度：NA+135mmol/L以下
* 中度：NA+130mmol/L以下
* 重度：NA+<120mmol/L
* 诊断：
* 临床表现
* 尿：比重<1.010, 尿NA+、CL?降低
* 血清：NA+<135mmol/L
* RBC HB HCT 均升高
治疗
* 积极处理原发病
* 静输含盐液或高渗盐水
* 先快后慢，总输入量分次完成
高渗性缺水
* 原发性缺水，失水>失钠，血清钠>正常，ECF渗透压升高
* 细胞内液转移细胞外液，ICF、ECF都减少
* 代偿：口渴中枢、ADH
* 病因：
* 1、摄入不足
* 2、水丧失过多
* 临床表现：
* 轻度：口渴，2%-4%BW
* 中度：极度口渴、尿少、烦躁不安，4%-6%BW
* 重度：躁狂、幻觉谵妄>6%BW
* 诊断：
* 临床表现
* 尿比重高
* RBC HB HCT升高
* 血钠>150mmol/L
治疗
* 解除病因
* 静输5%葡萄糖液或低渗的Nacl(0.45%)：根据临床表现估计丧失量或者根据血钠计算
* 主要既补水又要补钠，还要补钾
水中毒
* 指水摄入超过排水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量的增多。
* 病因：
* 1、各种原因引起ADH分泌过多
* 2、肾功能不全、排尿能力下降
* 3、 机体摄入水分过多和接受过多的静脉输液
* 临床表现：
* 急性：脑细胞肿胀，引起颅内高压，神经精神症状
* 慢性：常常被原发病掩盖，软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡。
* 实验室检查：RBC HB HCT 下降，渗透压下降
* 治疗：
* 立即停止水摄入
* 严重者用利尿剂，多用渗透性利尿剂。
* 预防更重要
钾的异常
* 正常浓度：3.5-5.5mmol/L，ECF含钾2%，ICF含钾98%
低钾血症
* 血钾<3.5mmol/L
* 病因：
* 1、长期进食不足
* 2、应用排钾利尿剂
* 3、补液病人长期接受不含钾的液体，或者静脉营养中补钾不足
* 4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘
* 5、钾向组织内转移
* 临床表现：
*肌无力，四肢最早出现。
* 厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹
* 典型的ECG改变
* 代偿：
* 1、钾从细胞内向细胞外转移，H+转移到细胞内
* 2、远曲小管作用，反常性酸性尿
* 注意有时候低钾不明显，尤其是伴有严重的ECF减少时
治疗
* 治疗原发病
* 判断低钾程度较难，计算测定补钾量不实用，采取分次补钾，边治疗边观察。
* 输钾量<20ml/h
* 尿量>40ml/h
高钾血症
* >5.5mmol/L
* 病因：
* 1、钾摄入量过多
* 2、肾排钾能力减退
* 3、细胞内钾移出
* 临床表现：
* 无特异性
* 神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重高钾有循环障碍
* 心博骤停，ECG改变
治疗
* 1、停用含钾液
* 2、降低血钾浓度
*1 促进钾转入细胞内
*2 阳离子交换树脂
*3 透析疗法
* 3、对抗心律失常
第三节酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
* 酸性物质的积聚产生过多或Hco3-丢失过多
* 病因：
* 1、碱性物质丢失过多
* 2、酸性物质过多
* 3、肾功能不全
* 代偿：
* 1、H+过多，刺激呼吸中枢，加速呼出Co2
* 2、肾小管上皮细胞增加排H+能力(NH4+)
* 3、NAHCO3再吸收增加
* 临床表现：
* 呼吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率快，血压低；神志不清或昏迷；易发急性肾功能不全和休克
* 诊断：
* 病史、临床表现、血气分析
* 治疗：
* 去除病因
* 轻者：(Hco3-16-18mmol/L)，可不用碱剂
* 当Hco3-<10mmol/L，立即碱剂治疗，按照公式计算，半量在2-4小时内输入
* 监测血气，边治疗边观察，逐步纠正
* 同时注意补钙
* 过快纠正酸中毒可引起低钾血症
代谢性碱中毒
* H+ 丢失或Hco3-增多
* 病因：
* 1、胃液丧失过多
* 2、碱性物质摄入过多
* 3、缺钾
* 4、利尿剂
* 代偿：
* 1、呼吸中枢抑制，呼吸浅慢
* 2、肾小管上皮细胞排H+减少，排Hco3-增多
* 临床表现：
* 无明显症状
* 可有呼吸浅慢
* 嗜睡、谵妄等精神-神经异常
* 可有低钾、低氯和缺水表现
* 依靠血气分析确诊，判断程度
* 治疗：
* 原发病治疗
* 丧失胃液者
* 注意补钾
* 严重碱中毒用稀释的盐酸溶液
* 纠正碱中毒不宜过速，也不要完全纠正，解除病因是关键
呼吸性酸中毒
* 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,使血PaCO2增高，引起高碳酸血症
* 病因：
* 全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当，引起通气不足、换气障碍或肺泡通气-灌注比例失调
* 代偿：能力有限
* 1、H2CO3与NA2HPO4结合，从尿中排出
* 2、肾小管H+和NH3生成增加，使H+的排出增加
* 临床表现：
* 胸闷、呼吸困难、躁动不安
* 血气分析
* 治疗：
* 改善通气，保证足够的有效通气量-治疗的关键
呼吸性碱中毒
* 肺泡通气过度，CO2排出过多，使血PaCO2降低，引起低碳酸血症
* 病因：通气过度和癔病、忧虑、疼痛、创伤、中枢神经疾病......（后略) ......
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- 八年制教材-外科学（上、下册）（第2版）.pdf
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- [129-神经耳科学与侧颅底外科学].韩东一.扫描版.pdf
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- 16.外科学 普通外科分册.pdf
- 中医药学高级丛书--中医外科学2-谭新华等主编.PDF
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