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糖尿病病人的护理
内儿科教研室刘文慧
糖 尿 病
[病因和发病机理]
* ㈠遗传易感性：
* 糖尿病患者的父母患病率11%，三代直系亲属中患端正率为6%，主要系基因缺陷所致。人类第六对染色体短臂上的HLA-D基因，决定了Ⅰ型糖尿病的遗传易感性。
*㈡自身免疫性：其依据是：目前已发现90%的Ⅰ型糖尿病病人血液中有多种胰岛细胞自身抗体，其中有B细胞表面抗体。这些抗体可出现在糖尿病发病前几年。
*
* (三)病毒感染：
* 病毒感染是最重要的环境因素之一，病毒感染可以直接损伤胰岛组织，也可能损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。
*(四)诱发因素
* 肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠和分娩等。
[临床表现]
*一、症状
* 糖尿病由于血中胰岛素绝对或相对不足或对胰岛素敏感性↓，摄入的葡萄糖机体不能利用，血糖↑，并出现一系列代谢紊乱， 典型的症状为"三多一少"， 常于出现各种并发症时才被诊断为糖尿病。因此，掌握糖尿病的各种急慢性并发症和合并症对诊断糖尿病相当重要。另有一部分于健康检查时发现高血糖。
* 一.多尿
* 二.多饮
* 三.多食
* 四.乏力
* 五.消瘦
分型
二、急性并发症
* ㈠酮症酸中毒昏迷：
* 发生机理：
* 胰岛素不足→机体不能氧化葡萄糖供能→氧化脂肪→产生酮体→堆积→酮症酸中毒
* 诱因：
* 急性感染、停用胰岛素、饮食过量、外科手术等。
* 临床表现：
* 消化道：食欲减退，恶心，呕吐
* 呼吸道：呼吸深快，为酸中毒大呼吸
* 皮肤：脱水
* 循环：休克
* 神经系：头疼，头晕，表情淡漠，甚至昏迷
*辅助检查：
* 血糖↑、尿酮(+)、CO2-CP↓、WBC↑
(二)、高渗性昏迷：
*多见于老年人，* 诱因：
* 感染，特别是急性胃肠炎。
* 机理：
* 糖尿病+感染→血糖异常升高+老年人肾A硬化排糖减少+呕吐、腹泻、血液浓缩→血液浓缩→血糖↑↑血钠↑血浆渗透压↑→脑细胞脱水→昏迷
*
* 辅助检查：
* 血糖↑，尿酮(+)，CO2-CP↓WBC↑
*临床表现：
* 多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热，精神症状 ：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷。
*实验室检查：
* 高血糖--600～1200之间
* 高血钠--可达155mmol/L
* 高血浆渗透压--330 ～460mOSm/Kg·H2O(正常280～310)
二、慢性并发症：
* 1、心血管病变：
* 大血管病变+微血管病变+植物神经病变→出现心肌损害→心律失常、 冠心病心脏扩大及心衰。大、中动脉硬化、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。
* 2、糖尿病性肾病变：
* 肾小球硬化、慢性肾盂肾炎。
* 3、神经病变：
* 多发于周围神经病变，神经麻痹及植物神经病变等。
* 4、眼部病变：视网膜病变、白内障、青光眼等。
* 5、皮肤、肌肉、关节病变：皮肤小动脉病变引起供血不足出现皮肤发绀或缺血性溃疡，多见于足部，称为糖尿病足。
* 6、感染：皮肤感染、呼吸道(肺结核)
* 泌尿系感染、胆囊炎、牙周炎等。
(5)眼部病变(正常眼底)
眼底改变
[辅助检查]
* 一、尿糖测定
* (一)尿糖定性：为诊断的依据之一
* (二)24小时尿糖定量：
* 1、作为诊断的标准，>0.1/24小时为异常；
* 2、作为疗效判断指标。
* 二、血糖测定：空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据
*
*三、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：
*适应症：可疑糖尿病患者
*方法：
* ①试验前日晚餐后禁食。
* ②凌晨4点取空腹静脉血2ml，抗凝。
* ③口服葡萄糖粉100克，或按1.75克/kg
* ④服糖后30′、60′、120′、180′各采血1次
* ⑤将5个血标本一同送验
* 四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：
*五、其他检查：血脂检查有不同程度的高甘油三酯，高胆固醇。
[诊断要点]
* 一、诊断标准：
* 1997年美国糖尿病协会建议修改标准：
* 1.有糖尿病症状，加上一天中任何时候血糖≥11.1 mm0l/L 和(或)空腹≥7.0 mm0l/L，可诊断为糖尿病；若任何时候空腹血糖<7.8 mm0l/L 及空腹血糖< 5.6 mm0l/L，可排除糖尿病。
*
* 2. 如果可疑应进行OGTT
服糖后2h ≥11.1 mm0l/L，可诊断为糖尿病；< 7.8 mm0l/L可排除糖尿病。≥7.8mm0l/L <11.1 mm0l/L 为糖耐量异常。
* 3.如无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需加一项标准以确诊，即OGTT 1h血糖也 ≥11.1 mm0l/L，或另一次OGTT 2h血糖也≥11.1 mm0l/L或另一次空腹血糖≥7.0 mm0l/L
*
诊断
[治疗要点]
*
* 目前强调：早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗的原则。持之以恒，治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，延长寿命。
* 具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情给予药物治疗。应用便携式血糖计，为调整药物剂量提供依据。每年1～2次全面复查，给予相应治疗。
*
一、饮食疗法：
* ⒈算出标准体重：
* 标准体重(kg)=身高(cm)-105
* ⒉计算总热量：
* 总热量=每公斤体重热量×标准体重
* 每日每公斤体重热量如下：
* 休息 -- 25～30卡
* 轻体力 -- 30～35卡
* 中体力 -- 35～40卡
* 重体力 -- 40卡以上
* 注意：
*儿童、孕妇、哺乳期、营养不良等酌加、肥胖酌减。
*使胖者的体重下降到标准体重的±5%。
* ⒊三种物质的分配：
* 蛋白质--0.8 ～ 1.2g/kg/日；
* 脂肪占总热量30 ～35%；
* 碳水化合物占总热量50 ～60% 。
* ⒋三餐分配：
* 早 1/5、中 2/5、晚 2/5；
* 或1/3、1/3、1/3；
或1/7、2/7、2/7、2/7。
* 提倡食用青菜、豆类、块根类、粗谷物，含糖成分低水果。
* 二、运动锻炼
* 适当参加体育运动和体力劳动，可增加胰岛素敏感性促进糖的利用，使血糖下降减轻胰岛的负担。也能降低血脂，减轻体重改善生理状况。
三、口服降糖药物治疗：
* ㈠磺胺类：
* 作用机理：
* 直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。
* 适应症：
* 2型，较轻、无合并症者。
*常用药物：
*第一代：
* ⒈甲苯磺丁脲(D860，甲糖宁)开始1.0Tid，数日后改为0.5Tid
* ⒉氯磺丙脲：0.1qd，较少使用，副作用大
* 第二代：
* 格勒苯脲、格勒奇特、格勒波脲、格勒喹酮等
* 磺脲类药选用哪种的问题，总的趋势是越来越多选用第二代药物。
* 付作用：
*粒细胞减少、过敏反应、肝功能损害，胃肠道反应、低血糖反应。
㈡双胍类：
* 作用机理：
* 加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖异生，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制或延缓葡萄糖的吸收。
* 适应症：
* 2型，较轻，无合并症者，常于磺胺类合用。
* ⒈苯乙双胍(降糖灵)：
* 常用量：25mg tid
* ⒉二甲双胍(降糖片，甲福明)
* 常用量： 0.5qd、Bid、Tid
* 付作用：胃肠道反应，低血糖
(三)a葡萄糖苷酶抑制剂
* 阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞的a糖苷酶而延缓糖的吸收，降低餐后高血糖。
* 开始剂量25mgTid，在进食第一口饭时服用。若无副作用，可证至50mg Tid最大剂量100mgTid
(四)噻唑烷二酮
* 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素低抗，被视为胰岛素增敏剂。
*主要用于使用其它降糖药疗效不佳的Ⅱ型，对胰岛素抵抗者。
* 此类药物有：曲格列酮、罗格列酮、帕格列酮
三、胰岛素治疗
* 1、适应症：
*(1)1型
*(2)继发性糖尿病
*(3)所有重症、有特殊情况的糖尿病
* 2、胰岛素的种类：
*速效(正规、普通)
*中效(中性鱼精蛋白锌胰岛素)
*长效(鱼精蛋白锌胰岛素)
*3、使用原则：
* 首选RI，由小剂量开始，逐渐增加，直到达到控制高血糖，最后得出一个合适的维持量，病情稳定后改为长效或中效。
* 4、用法和剂量：
* ⑴根据尿糖调节：
* 一个加号尿糖用4u胰岛素对抗，使尿糖控制在(+)～(-)，即+时不用，++用4u，+++用8u，++++用12u。
* ⑵按24小时尿糖定量估计：一个单位胰岛素对抗2g葡萄糖，算出总量，先用1半，分三次餐前iH。
四、酮症酸中毒的治疗
*原则：立即补液、立即给RI、积极抗感染。
*㈠补液(立即快速)
*为什么要立即补液？因为酮症酸中毒病人频繁呕吐，不能进食，有重度脱水。
* 补液种类及量：先快速补充生理盐水1000～2000毫升，以后根据血压、尿量、或中心V压决定补液速度和量，一般第一日补液4000～5000ml，失水重者可达6000～8000ml。
* ㈡RI的应用
*为什么要给RI？为了控制高血糖及酮体。
*如何给法？
*①首次负荷量10～20u加入盐水内静点，或iH。
*②以后按0.1u/小时/公斤维持静点。
*
*③作血糖监护，q2h查血糖，待血糖降至250mg%以下时改为iH。
*④若用上述方法2小时后血糖仍无下降，提示敏感性下降，胰岛素剂量可加倍。
* ㈢纠正水电及酸碱平衡失调
* 低血钾：
* 机理：①快速补液后→尿量↑排钾↑
* ②应用胰岛素→糖原合成↑→钾离子被消耗
* ③酸中毒纠正后→K+向细胞内转移
*
* 由于以上原因，故常发生低血钾，为了预防，在补液一开始即可适当补钾，第一日可补氯化钾6～10克
* 酸中毒：轻度酸中毒补液后可自行恢复，重症酸中毒，当CO2 - CP降至30V%以下或PH<7.1时，可采用碱性药物。
* ㈣积极治疗诱因和并发症
* 控制诱因、治疗肾衰、心衰、脑水肿。
五、高渗性昏迷的治疗
*㈠RI应用：同酮症酸中毒
*㈡补液纠正休克和脱水：
*㈢止抽：安定10mgiv
*㈣治疗诱因和并发症
*㈤预后：死亡率40%以上。
*[护理评估]
*1.病史
*(1)收集病史时应详细询问病人患病的有关病因，如有无糖尿病家族史、病毒感染及诱发因素等， 对糖尿病原有症状加重者，注意询问与酮症酸中毒和高渗性昏迷有关的表现。有无心慌、胸闷及心前区不适感；有无肢端感觉异常、麻木、疼痛和间歇性跛行；有无视物模糊；有无颜面浮肿、尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留及外阴瘙痒等。评估患病后的检查、治疗经过，目前用药情况和病情控制情况。......（后略) ......
糖尿病病人的护理
内儿科教研室刘文慧
糖 尿 病
[病因和发病机理]
* ㈠遗传易感性：
* 糖尿病患者的父母患病率11%，三代直系亲属中患端正率为6%，主要系基因缺陷所致。人类第六对染色体短臂上的HLA-D基因，决定了Ⅰ型糖尿病的遗传易感性。
*㈡自身免疫性：其依据是：目前已发现90%的Ⅰ型糖尿病病人血液中有多种胰岛细胞自身抗体，其中有B细胞表面抗体。这些抗体可出现在糖尿病发病前几年。
*
* (三)病毒感染：
* 病毒感染是最重要的环境因素之一，病毒感染可以直接损伤胰岛组织，也可能损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。
*(四)诱发因素
* 肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠和分娩等。
[临床表现]
*一、症状
* 糖尿病由于血中胰岛素绝对或相对不足或对胰岛素敏感性↓，摄入的葡萄糖机体不能利用，血糖↑，并出现一系列代谢紊乱， 典型的症状为"三多一少"， 常于出现各种并发症时才被诊断为糖尿病。因此，掌握糖尿病的各种急慢性并发症和合并症对诊断糖尿病相当重要。另有一部分于健康检查时发现高血糖。
* 一.多尿
* 二.多饮
* 三.多食
* 四.乏力
* 五.消瘦
分型
二、急性并发症
* ㈠酮症酸中毒昏迷：
* 发生机理：
* 胰岛素不足→机体不能氧化葡萄糖供能→氧化脂肪→产生酮体→堆积→酮症酸中毒
* 诱因：
* 急性感染、停用胰岛素、饮食过量、外科手术等。
* 临床表现：
* 消化道：食欲减退，恶心，呕吐
* 呼吸道：呼吸深快，为酸中毒大呼吸
* 皮肤：脱水
* 循环：休克
* 神经系：头疼，头晕，表情淡漠，甚至昏迷
*辅助检查：
* 血糖↑、尿酮(+)、CO2-CP↓、WBC↑
(二)、高渗性昏迷：
*多见于老年人，* 诱因：
* 感染，特别是急性胃肠炎。
* 机理：
* 糖尿病+感染→血糖异常升高+老年人肾A硬化排糖减少+呕吐、腹泻、血液浓缩→血液浓缩→血糖↑↑血钠↑血浆渗透压↑→脑细胞脱水→昏迷
*
* 辅助检查：
* 血糖↑，尿酮(+)，CO2-CP↓WBC↑
*临床表现：
* 多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热，精神症状 ：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷。
*实验室检查：
* 高血糖--600～1200之间
* 高血钠--可达155mmol/L
* 高血浆渗透压--330 ～460mOSm/Kg·H2O(正常280～310)
二、慢性并发症：
* 1、心血管病变：
* 大血管病变+微血管病变+植物神经病变→出现心肌损害→心律失常、 冠心病心脏扩大及心衰。大、中动脉硬化、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。
* 2、糖尿病性肾病变：
* 肾小球硬化、慢性肾盂肾炎。
* 3、神经病变：
* 多发于周围神经病变，神经麻痹及植物神经病变等。
* 4、眼部病变：视网膜病变、白内障、青光眼等。
* 5、皮肤、肌肉、关节病变：皮肤小动脉病变引起供血不足出现皮肤发绀或缺血性溃疡，多见于足部，称为糖尿病足。
* 6、感染：皮肤感染、呼吸道(肺结核)
* 泌尿系感染、胆囊炎、牙周炎等。
(5)眼部病变(正常眼底)
眼底改变
[辅助检查]
* 一、尿糖测定
* (一)尿糖定性：为诊断的依据之一
* (二)24小时尿糖定量：
* 1、作为诊断的标准，>0.1/24小时为异常；
* 2、作为疗效判断指标。
* 二、血糖测定：空腹及餐后血糖增高是诊断糖尿病的主要依据
*
*三、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：
*适应症：可疑糖尿病患者
*方法：
* ①试验前日晚餐后禁食。
* ②凌晨4点取空腹静脉血2ml，抗凝。
* ③口服葡萄糖粉100克，或按1.75克/kg
* ④服糖后30′、60′、120′、180′各采血1次
* ⑤将5个血标本一同送验
* 四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：
*五、其他检查：血脂检查有不同程度的高甘油三酯，高胆固醇。
[诊断要点]
* 一、诊断标准：
* 1997年美国糖尿病协会建议修改标准：
* 1.有糖尿病症状，加上一天中任何时候血糖≥11.1 mm0l/L 和(或)空腹≥7.0 mm0l/L，可诊断为糖尿病；若任何时候空腹血糖<7.8 mm0l/L 及空腹血糖< 5.6 mm0l/L，可排除糖尿病。
*
* 2. 如果可疑应进行OGTT
服糖后2h ≥11.1 mm0l/L，可诊断为糖尿病；< 7.8 mm0l/L可排除糖尿病。≥7.8mm0l/L <11.1 mm0l/L 为糖耐量异常。
* 3.如无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需加一项标准以确诊，即OGTT 1h血糖也 ≥11.1 mm0l/L，或另一次OGTT 2h血糖也≥11.1 mm0l/L或另一次空腹血糖≥7.0 mm0l/L
*
诊断
[治疗要点]
*
* 目前强调：早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗的原则。持之以恒，治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，延长寿命。
* 具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情给予药物治疗。应用便携式血糖计，为调整药物剂量提供依据。每年1～2次全面复查，给予相应治疗。
*
一、饮食疗法：
* ⒈算出标准体重：
* 标准体重(kg)=身高(cm)-105
* ⒉计算总热量：
* 总热量=每公斤体重热量×标准体重
* 每日每公斤体重热量如下：
* 休息 -- 25～30卡
* 轻体力 -- 30～35卡
* 中体力 -- 35～40卡
* 重体力 -- 40卡以上
* 注意：
*儿童、孕妇、哺乳期、营养不良等酌加、肥胖酌减。
*使胖者的体重下降到标准体重的±5%。
* ⒊三种物质的分配：
* 蛋白质--0.8 ～ 1.2g/kg/日；
* 脂肪占总热量30 ～35%；
* 碳水化合物占总热量50 ～60% 。
* ⒋三餐分配：
* 早 1/5、中 2/5、晚 2/5；
* 或1/3、1/3、1/3；
或1/7、2/7、2/7、2/7。
* 提倡食用青菜、豆类、块根类、粗谷物，含糖成分低水果。
* 二、运动锻炼
* 适当参加体育运动和体力劳动，可增加胰岛素敏感性促进糖的利用，使血糖下降减轻胰岛的负担。也能降低血脂，减轻体重改善生理状况。
三、口服降糖药物治疗：
* ㈠磺胺类：
* 作用机理：
* 直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。
* 适应症：
* 2型，较轻、无合并症者。
*常用药物：
*第一代：
* ⒈甲苯磺丁脲(D860，甲糖宁)开始1.0Tid，数日后改为0.5Tid
* ⒉氯磺丙脲：0.1qd，较少使用，副作用大
* 第二代：
* 格勒苯脲、格勒奇特、格勒波脲、格勒喹酮等
* 磺脲类药选用哪种的问题，总的趋势是越来越多选用第二代药物。
* 付作用：
*粒细胞减少、过敏反应、肝功能损害，胃肠道反应、低血糖反应。
㈡双胍类：
* 作用机理：
* 加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖异生，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制或延缓葡萄糖的吸收。
* 适应症：
* 2型，较轻，无合并症者，常于磺胺类合用。
* ⒈苯乙双胍(降糖灵)：
* 常用量：25mg tid
* ⒉二甲双胍(降糖片，甲福明)
* 常用量： 0.5qd、Bid、Tid
* 付作用：胃肠道反应，低血糖
(三)a葡萄糖苷酶抑制剂
* 阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞的a糖苷酶而延缓糖的吸收，降低餐后高血糖。
* 开始剂量25mgTid，在进食第一口饭时服用。若无副作用，可证至50mg Tid最大剂量100mgTid
(四)噻唑烷二酮
* 主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素低抗，被视为胰岛素增敏剂。
*主要用于使用其它降糖药疗效不佳的Ⅱ型，对胰岛素抵抗者。
* 此类药物有：曲格列酮、罗格列酮、帕格列酮
三、胰岛素治疗
* 1、适应症：
*(1)1型
*(2)继发性糖尿病
*(3)所有重症、有特殊情况的糖尿病
* 2、胰岛素的种类：
*速效(正规、普通)
*中效(中性鱼精蛋白锌胰岛素)
*长效(鱼精蛋白锌胰岛素)
*3、使用原则：
* 首选RI，由小剂量开始，逐渐增加，直到达到控制高血糖，最后得出一个合适的维持量，病情稳定后改为长效或中效。
* 4、用法和剂量：
* ⑴根据尿糖调节：
* 一个加号尿糖用4u胰岛素对抗，使尿糖控制在(+)～(-)，即+时不用，++用4u，+++用8u，++++用12u。
* ⑵按24小时尿糖定量估计：一个单位胰岛素对抗2g葡萄糖，算出总量，先用1半，分三次餐前iH。
四、酮症酸中毒的治疗
*原则：立即补液、立即给RI、积极抗感染。
*㈠补液(立即快速)
*为什么要立即补液？因为酮症酸中毒病人频繁呕吐，不能进食，有重度脱水。
* 补液种类及量：先快速补充生理盐水1000～2000毫升，以后根据血压、尿量、或中心V压决定补液速度和量，一般第一日补液4000～5000ml，失水重者可达6000～8000ml。
* ㈡RI的应用
*为什么要给RI？为了控制高血糖及酮体。
*如何给法？
*①首次负荷量10～20u加入盐水内静点，或iH。
*②以后按0.1u/小时/公斤维持静点。
*
*③作血糖监护，q2h查血糖，待血糖降至250mg%以下时改为iH。
*④若用上述方法2小时后血糖仍无下降，提示敏感性下降，胰岛素剂量可加倍。
* ㈢纠正水电及酸碱平衡失调
* 低血钾：
* 机理：①快速补液后→尿量↑排钾↑
* ②应用胰岛素→糖原合成↑→钾离子被消耗
* ③酸中毒纠正后→K+向细胞内转移
*
* 由于以上原因，故常发生低血钾，为了预防，在补液一开始即可适当补钾，第一日可补氯化钾6～10克
* 酸中毒：轻度酸中毒补液后可自行恢复，重症酸中毒，当CO2 - CP降至30V%以下或PH<7.1时，可采用碱性药物。
* ㈣积极治疗诱因和并发症
* 控制诱因、治疗肾衰、心衰、脑水肿。
五、高渗性昏迷的治疗
*㈠RI应用：同酮症酸中毒
*㈡补液纠正休克和脱水：
*㈢止抽：安定10mgiv
*㈣治疗诱因和并发症
*㈤预后：死亡率40%以上。
*[护理评估]
*1.病史
*(1)收集病史时应详细询问病人患病的有关病因，如有无糖尿病家族史、病毒感染及诱发因素等， 对糖尿病原有症状加重者，注意询问与酮症酸中毒和高渗性昏迷有关的表现。有无心慌、胸闷及心前区不适感；有无肢端感觉异常、麻木、疼痛和间歇性跛行；有无视物模糊；有无颜面浮肿、尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留及外阴瘙痒等。评估患病后的检查、治疗经过，目前用药情况和病情控制情况。......（后略) ......
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