急性心肌梗死的治疗.ppt
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参见附件(1149kb)。
急性心肌梗死的治疗
中南大学湘雅三医院
湖南省高血压研究中心
袁洪
概 述
* 急性心肌梗死(AMI)是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要
* 近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)。两类在病理上不同，因此治疗也不同
AMI发病状况
* 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
* 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2%
定 义
* AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致
* 原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞
* ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致
诊断与危险性评估
目 标
* 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
* 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
诊断要点
* 根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理
* 如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白(TNT和TNI)和心肌酶学的变化
* 肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗
* 鉴别非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗(如无禁忌症)或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗
心电图检查
实验室检查
* 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施
* 肌钙蛋白是最佳生物学标志物
* 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果
Serum Enzymes
急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死
? 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落(CK-MB)，同时至少具有下列一项：
? 缺血症状
? 心电图病理性Q波
? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或
? 冠状动脉介入治疗
? AMI的病理学证据。
院前急救
1)最短时间内了解病人的生命体征(包括血压、脉搏、呼吸)，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图
2) 就地休息，评价病情，紧急处理转送医院
3)立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次(收缩压<90mmHg、心率<50次/分或>100次/分时不用)
4)对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU(冠心病重症监护病房)开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗
住院后一般治疗
1)休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。
2)吸氧：一般吸入40%浓度(每分钟流量5L)
3)监测：在入院后的头4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标
4)镇静、止痛：口服安定2.5mg/次或必要时5～10mg肌注。疼痛剧烈时可给予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。
5)饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅
ST段抬高的AMI的治疗
* ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓
* 适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高>0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病<12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。
* 起病时间>24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗
溶栓治疗
I类
? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上)，时间<12小时，年龄<75岁。
? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
? ST抬高，时间12～24小时。
? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
? ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
? 仅有ST压低。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
* 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件
* 已知的颅内肿瘤
* 近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)
* 可疑的主动脉夹层
注意点/相对禁忌证
* 入院时严重并且不能控制的高血压(>180/110mmHg)
* 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。
* 目前在使用治疗剂量的抗凝药(INR2～3)；已知的出血倾向。
* 近期创伤(2～4周)，包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间(>10min)的CPR或外科大手术(<3周)。
* 不能压迫的血管穿刺(<2周)。
* 近期(2～4周)脏器出血。
* 曾使用(尤其在5天～2年)链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
* 妊娠
* 活动性消化性溃疡
* 慢性严重高血压病史
溶栓剂的使用方法
* 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。
* 链激酶或重组链激酶：150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U ......
急性心肌梗死的治疗
中南大学湘雅三医院
湖南省高血压研究中心
袁洪
概 述
* 急性心肌梗死(AMI)是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要
* 近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)。两类在病理上不同，因此治疗也不同
AMI发病状况
* 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。
* 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2%
定 义
* AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致
* 原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞
* ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致
诊断与危险性评估
目 标
* 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析 ;
* 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。
诊断要点
* 根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理
* 如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白(TNT和TNI)和心肌酶学的变化
* 肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗
* 鉴别非ST段抬高型心梗(NSTEMI)和ST段抬高型心梗(STEMI)在临床上非常重要，ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗(如无禁忌症)或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗
心电图检查
实验室检查
* 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施
* 肌钙蛋白是最佳生物学标志物
* 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果
Serum Enzymes
急性、进展性或新近心肌梗死的标准
满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死
? 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落(CK-MB)，同时至少具有下列一项：
? 缺血症状
? 心电图病理性Q波
? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或
? 冠状动脉介入治疗
? AMI的病理学证据。
院前急救
1)最短时间内了解病人的生命体征(包括血压、脉搏、呼吸)，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图
2) 就地休息，评价病情，紧急处理转送医院
3)立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次(收缩压<90mmHg、心率<50次/分或>100次/分时不用)
4)对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU(冠心病重症监护病房)开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗
住院后一般治疗
1)休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。
2)吸氧：一般吸入40%浓度(每分钟流量5L)
3)监测：在入院后的头4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标
4)镇静、止痛：口服安定2.5mg/次或必要时5～10mg肌注。疼痛剧烈时可给予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。
5)饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅
ST段抬高的AMI的治疗
* ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓
* 适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高>0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病<12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。
* 起病时间>24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗
溶栓治疗
I类
? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上)，时间<12小时，年龄<75岁。
? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。
IIa类
ST抬高，年龄>75岁。
IIb类
? ST抬高，时间12～24小时。
? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。
III类
? ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。
? 仅有ST压低。
MI溶栓治疗的禁忌证与注意点
禁忌证
* 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件
* 已知的颅内肿瘤
* 近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外)
* 可疑的主动脉夹层
注意点/相对禁忌证
* 入院时严重并且不能控制的高血压(>180/110mmHg)
* 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。
* 目前在使用治疗剂量的抗凝药(INR2～3)；已知的出血倾向。
* 近期创伤(2～4周)，包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间(>10min)的CPR或外科大手术(<3周)。
* 不能压迫的血管穿刺(<2周)。
* 近期(2～4周)脏器出血。
* 曾使用(尤其在5天～2年)链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。
* 妊娠
* 活动性消化性溃疡
* 慢性严重高血压病史
溶栓剂的使用方法
* 尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。
* 链激酶或重组链激酶：150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U ......
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