外伤性癫痫.ppt
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参见附件(1728KB)。
一、概述
癫痫是一种反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。
这些异常神经元称为癫痫灶。
神经胶质细胞增生是癫痫灶的主要病变特点，此外还有神经元减少、局部脑血管循环障碍以及显著的树突结构异常。
概述
外伤性癫痫是临床常见病，多发病，其进展缓慢，病程较长；且在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变，恶化了病情，增大了伤亡的风险，故应引起广大医务工作者的重视。
外伤后发作&外伤后癫痫
外伤后发作和外伤后癫痫是两种不同的概念。
* 外伤后发作为有限的事件，由偶然的、过度的、病理性放电引起；
* 癫痫是反复发作的神经系统慢性疾病；
外伤后发作和外伤后癫痫无论是病因还是预后、治疗均不相同。
临床诊断
伤后住院期间及出院随访期内出现≥2次癫痫发作，且排除病前有癫痫病史或其他器质性疾病所致者。
临床特点
外伤性癫痫是颅脑外伤的最严重并发症之一，占整个癫痫患者的20%。
据统计，美国脑外伤住院患者中总癫痫发病率为5%~7%，而穿通性颅脑外伤患者发病率高达35%~50%。
分期
按伤后癫痫初次发作的时间可分为：
* 早期癫痫(伤后3~4天)；
* 延期癫痫(伤后数日至3个月内)；
* 晚期癫痫(伤后3个月后)；
亦有按伤后1周或2周发作与否为区分标准， 分为早期外伤性癫痫和晚期外伤性癫痫。
二、发作类型
一般分为全身性大发作及部分发作，或全身强直性痉挛发作及局灶性发作。
临床上以局灶性及大发作多见。
混合型、精神运动型发作或非惊厥性发作较少见。
发作类型
国际抗癫痫联盟的发作分类标准：
* 单纯部分性发作；
* 复杂部分性发作；
* 强直-阵挛发作
发作类型
* 早期癫痫不管是外伤性或术后，均以部分性发作比全面强直痉挛发作多见，两者比约3~4：1，约10%早期癫痫呈癫痫持续状态，特别多见于儿童。
* 后期癫痫则相反，以全面性强直阵挛发作多见，占60%~70%，其余为简单或复杂部分性发作。
发作类型
外伤后癫痫发作时间一般有3个高峰，即伤后1月、6月和1年；绝大多数病例发作出现于伤后1周以上至数年。
外伤性早、晚期癫痫特点
有报道认为：外伤性早期癫痫患者癫痫发作常为全身性发作，可能是由于颅脑外伤后脑缺氧、皮层广泛挫伤、急性期并发症引起。
晚期癫痫发作以部分性发作为主，可能与颅脑损伤后期脑膜瘢痕形成、脑退行性变等因素有关。
发作类型与发作时间关系
外伤后癫痫的发作如果是早发，则多属于暂时发作，一部分病人可能还会有晚期再发作，但人有部分病人可随着病因的好转或治愈癫痫发作消失且不会再发。伤后几个月发生的癫痫，常为持久性，大部分与脑内已形成固定的癫痫病灶有关。
三、癫痫发作相关因素
1、与损伤、手术部位关系：任何部位损伤都可致癫痫发生；中央前、后回及邻近皮质区域最易发生癫痫。
2、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因之一。据Sganzerlu报道，手术持续时间<2h；2~4h；>4h组之间癫痫发生率有显著差别，特别>4h明显增高。
3、与外伤、手术后脑水肿、出血关系：血中铁离子可催化氧自由基产生，引起神经元损伤、坏死从而点燃癫痫。
癫痫发作相关因素
4、与神经细胞代谢紊乱有关：脑膜瘢痕和胶质增生引起神经元兴奋性增高，膜电位平衡与稳定性紊乱，出现细胞膜的去极化，同时脑瘢痕由于其收缩作用对周围脑组织产生牵拉对中间神经元树突造成机械性张力也是致痫因素之一。另外脑膜瘢痕与正常皮质之间处于缺血状态，常有灰质萎缩也是原因之一。
5、与颅内感染有关：感染本身及感染后期脑瘢痕形成、广泛粘连均可导致癫痫发生。
6、与留置引流管有关：引流管堵塞致脑内血性液积聚，冷水冲洗刺激等因素。
高危因素
脑挫伤，GCS评分<8分，局限性神经功能缺失，穿通性颅脑损伤、脑内血肿，凹陷性骨折、伤后逆行性遗忘(>3d)、年龄<5岁等均是影响颅脑损伤后癫痫发生的高危因素。
早期癫痫特殊风险因素
* 穿通性颅脑损伤；
* 颅内血肿；
* 脑挫伤；
* 皮质撕裂；
* 线性或凹陷性颅骨骨折；
* 昏迷24h；
* 局灶性神经症状；
* 儿童5岁以下；
晚期癫痫特殊风险因素
* 穿通性颅脑损伤；
* 颅内血肿；
* 脑挫伤；
* 皮质撕裂；
* 凹陷性颅骨骨折；
* 昏迷24h；
* 早期发作；
功能区局灶性脑挫裂伤引起的局灶性皮层脑出血是外伤性癫痫的重要危险因素。Young报道：开放性、重型闭合性颅内血肿是外伤性癫痫的高危因素，而脑膜脑瘢痕又是外伤性癫痫的病理基础。
四、预防及治疗
外伤性癫痫因给病人及家庭带来痛苦。社会危害大，故应重视其预防和治疗。
预防1
* 开放性外伤病人，早期创口处理非常重要，要做到彻底清创(异物、坏死脑组织)，保护脑和软脑膜的血供，缝合和修补硬脑膜；
* 凹陷性颅骨骨折-凹陷性骨折整复，解除脑受压。
预防2
* 正常掌握颅内血肿手术指征，及时行血肿清除术，积极控制脑水肿，减轻脑缺氧和防治颅内感染；
* 颅骨缺损-早期行颅骨成形术。
药物治疗1
由于颅脑外伤后癫痫发生率高，癫痫发生可进一步加重脑损伤，80年代以前伤后长期服抗癫痫药几乎成常规。近年，通过研究得出①早期癫痫：有效，可减少67%癫痫发作；②后期癫痫：预防性服药并不减少后期癫痫的发生率。故除非伤后近期(7d内)有癫痫发作者，一般不主张长期预防性服药。一旦发生才可使用抗癫痫药物治疗，但对于存在高危因素患者，最初一周内预防性用药可取得较好效果，可服用半年，如未发作可停药。
药物治疗2
脑外伤后迟发性癫痫服用常规剂量抗癫痫药物大多可控制，常规药物有苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。可根据发作的类型及程度选择1种或2~3种药物联用。大发作者或持续状态应在保持呼吸道通畅，防止脱水、缺氧和酸中毒的同时迅速推注安定配合其他抗癫痫药物治疗。
药物治疗3
癫痫患者一旦服药，应坚持正规服药，并坚持有规律长期服药，应遵循最小剂量控制发作的原则。在1年的服药过程中，如连续半年以上无任何癫痫发作征象，可在指导下逐渐减量，再经1~2年观察，仍无发作，查EEG正常方可停药。若减量过程中再发，应在指导下适当加量，定期监测血药浓度，以免造成脏器损害等副作用。
(1)手术病人的选择
作为基本原则，癫痫病人经系统抗癫痫治疗无效或出现严重的药物毒副作用反应时考虑手术治疗。对于癫痫患者发作频繁的婴儿及儿童也应考虑手术以阻止癫痫对脑发育的影响。
(1)手术病人的选择
选择病例应考虑以下情况：
* 顽固性：抗癫痫系统治疗仍频繁发作，评定应建立在病人对药物毒副作用耐受的基础上；
* 功能障碍：当癫痫影响病人的日常生活时才考虑手术治疗；
* 进行性加重；
* 对生命发育的影响。
(2)术前准备
致痫灶的准确定位至关重要，直接影响致手术效果和预后。一般认为EEG结合CT或MRI是观察病灶的最佳方法，但致痫灶范围一般大于病变范围或与其不一致，因此有时尚需配合其他检查，如PET、SPECT；可较准确显示局部异常血流变化。如ECT、PET与头皮EEG定位一致，则手术效果极佳。
(2)术前准备
常规头皮EEG，在清醒和睡眠状态的EEG，特别是同时有视频和监测的Video-EEG是术前评估的基础或金标准。
因此，综合分析临床表现、电生理学、影像学及功能影像学资料，才是定位的最佳选择。
(3)手术方式
经典的致痫灶切除性手术包括：
* 脑皮质致痫灶切除术
* 颞叶切除术
* 选择性杏仁核-海马切除术
(3)手术方式
阻断癫痫放电传播通路的功能性手术包括：
* 胼胝体切开术
* 多处软脑膜下横纤维切断术
* 皮层灼热术等
(3)手术方式
另外，近年来还陆续开展了慢性小脑刺激术(CCS)、迷走神经刺激术(VNS)、脑立体定向放射外科(r一刀和X一刀)治疗癫痫；且取得比较满意的疗效。
部分患者致痫灶为多源性，有时选择不同术式联合使用才有效。
六、展望
随着现代医学的发展，人类对外伤性癫痫的认识不断加深以及外科治疗的手段和方法多样化、专业化及先进化等，外伤性癫痫患者将获得更好、更有效的治疗。
一、概述
癫痫是一种反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。
这些异常神经元称为癫痫灶。
神经胶质细胞增生是癫痫灶的主要病变特点，此外还有神经元减少、局部脑血管循环障碍以及显著的树突结构异常。
概述
外伤性癫痫是临床常见病，多发病，其进展缓慢，病程较长；且在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生化改变，恶化了病情，增大了伤亡的风险，故应引起广大医务工作者的重视。
外伤后发作&外伤后癫痫
外伤后发作和外伤后癫痫是两种不同的概念。
* 外伤后发作为有限的事件，由偶然的、过度的、病理性放电引起；
* 癫痫是反复发作的神经系统慢性疾病；
外伤后发作和外伤后癫痫无论是病因还是预后、治疗均不相同。
临床诊断
伤后住院期间及出院随访期内出现≥2次癫痫发作，且排除病前有癫痫病史或其他器质性疾病所致者。
临床特点
外伤性癫痫是颅脑外伤的最严重并发症之一，占整个癫痫患者的20%。
据统计，美国脑外伤住院患者中总癫痫发病率为5%~7%，而穿通性颅脑外伤患者发病率高达35%~50%。
分期
按伤后癫痫初次发作的时间可分为：
* 早期癫痫(伤后3~4天)；
* 延期癫痫(伤后数日至3个月内)；
* 晚期癫痫(伤后3个月后)；
亦有按伤后1周或2周发作与否为区分标准， 分为早期外伤性癫痫和晚期外伤性癫痫。
二、发作类型
一般分为全身性大发作及部分发作，或全身强直性痉挛发作及局灶性发作。
临床上以局灶性及大发作多见。
混合型、精神运动型发作或非惊厥性发作较少见。
发作类型
国际抗癫痫联盟的发作分类标准：
* 单纯部分性发作；
* 复杂部分性发作；
* 强直-阵挛发作
发作类型
* 早期癫痫不管是外伤性或术后，均以部分性发作比全面强直痉挛发作多见，两者比约3~4：1，约10%早期癫痫呈癫痫持续状态，特别多见于儿童。
* 后期癫痫则相反，以全面性强直阵挛发作多见，占60%~70%，其余为简单或复杂部分性发作。
发作类型
外伤后癫痫发作时间一般有3个高峰，即伤后1月、6月和1年；绝大多数病例发作出现于伤后1周以上至数年。
外伤性早、晚期癫痫特点
有报道认为：外伤性早期癫痫患者癫痫发作常为全身性发作，可能是由于颅脑外伤后脑缺氧、皮层广泛挫伤、急性期并发症引起。
晚期癫痫发作以部分性发作为主，可能与颅脑损伤后期脑膜瘢痕形成、脑退行性变等因素有关。
发作类型与发作时间关系
外伤后癫痫的发作如果是早发，则多属于暂时发作，一部分病人可能还会有晚期再发作，但人有部分病人可随着病因的好转或治愈癫痫发作消失且不会再发。伤后几个月发生的癫痫，常为持久性，大部分与脑内已形成固定的癫痫病灶有关。
三、癫痫发作相关因素
1、与损伤、手术部位关系：任何部位损伤都可致癫痫发生；中央前、后回及邻近皮质区域最易发生癫痫。
2、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因之一。据Sganzerlu报道，手术持续时间<2h；2~4h；>4h组之间癫痫发生率有显著差别，特别>4h明显增高。
3、与外伤、手术后脑水肿、出血关系：血中铁离子可催化氧自由基产生，引起神经元损伤、坏死从而点燃癫痫。
癫痫发作相关因素
4、与神经细胞代谢紊乱有关：脑膜瘢痕和胶质增生引起神经元兴奋性增高，膜电位平衡与稳定性紊乱，出现细胞膜的去极化，同时脑瘢痕由于其收缩作用对周围脑组织产生牵拉对中间神经元树突造成机械性张力也是致痫因素之一。另外脑膜瘢痕与正常皮质之间处于缺血状态，常有灰质萎缩也是原因之一。
5、与颅内感染有关：感染本身及感染后期脑瘢痕形成、广泛粘连均可导致癫痫发生。
6、与留置引流管有关：引流管堵塞致脑内血性液积聚，冷水冲洗刺激等因素。
高危因素
脑挫伤，GCS评分<8分，局限性神经功能缺失，穿通性颅脑损伤、脑内血肿，凹陷性骨折、伤后逆行性遗忘(>3d)、年龄<5岁等均是影响颅脑损伤后癫痫发生的高危因素。
早期癫痫特殊风险因素
* 穿通性颅脑损伤；
* 颅内血肿；
* 脑挫伤；
* 皮质撕裂；
* 线性或凹陷性颅骨骨折；
* 昏迷24h；
* 局灶性神经症状；
* 儿童5岁以下；
晚期癫痫特殊风险因素
* 穿通性颅脑损伤；
* 颅内血肿；
* 脑挫伤；
* 皮质撕裂；
* 凹陷性颅骨骨折；
* 昏迷24h；
* 早期发作；
功能区局灶性脑挫裂伤引起的局灶性皮层脑出血是外伤性癫痫的重要危险因素。Young报道：开放性、重型闭合性颅内血肿是外伤性癫痫的高危因素，而脑膜脑瘢痕又是外伤性癫痫的病理基础。
四、预防及治疗
外伤性癫痫因给病人及家庭带来痛苦。社会危害大，故应重视其预防和治疗。
预防1
* 开放性外伤病人，早期创口处理非常重要，要做到彻底清创(异物、坏死脑组织)，保护脑和软脑膜的血供，缝合和修补硬脑膜；
* 凹陷性颅骨骨折-凹陷性骨折整复，解除脑受压。
预防2
* 正常掌握颅内血肿手术指征，及时行血肿清除术，积极控制脑水肿，减轻脑缺氧和防治颅内感染；
* 颅骨缺损-早期行颅骨成形术。
药物治疗1
由于颅脑外伤后癫痫发生率高，癫痫发生可进一步加重脑损伤，80年代以前伤后长期服抗癫痫药几乎成常规。近年，通过研究得出①早期癫痫：有效，可减少67%癫痫发作；②后期癫痫：预防性服药并不减少后期癫痫的发生率。故除非伤后近期(7d内)有癫痫发作者，一般不主张长期预防性服药。一旦发生才可使用抗癫痫药物治疗，但对于存在高危因素患者，最初一周内预防性用药可取得较好效果，可服用半年，如未发作可停药。
药物治疗2
脑外伤后迟发性癫痫服用常规剂量抗癫痫药物大多可控制，常规药物有苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。可根据发作的类型及程度选择1种或2~3种药物联用。大发作者或持续状态应在保持呼吸道通畅，防止脱水、缺氧和酸中毒的同时迅速推注安定配合其他抗癫痫药物治疗。
药物治疗3
癫痫患者一旦服药，应坚持正规服药，并坚持有规律长期服药，应遵循最小剂量控制发作的原则。在1年的服药过程中，如连续半年以上无任何癫痫发作征象，可在指导下逐渐减量，再经1~2年观察，仍无发作，查EEG正常方可停药。若减量过程中再发，应在指导下适当加量，定期监测血药浓度，以免造成脏器损害等副作用。
(1)手术病人的选择
作为基本原则，癫痫病人经系统抗癫痫治疗无效或出现严重的药物毒副作用反应时考虑手术治疗。对于癫痫患者发作频繁的婴儿及儿童也应考虑手术以阻止癫痫对脑发育的影响。
(1)手术病人的选择
选择病例应考虑以下情况：
* 顽固性：抗癫痫系统治疗仍频繁发作，评定应建立在病人对药物毒副作用耐受的基础上；
* 功能障碍：当癫痫影响病人的日常生活时才考虑手术治疗；
* 进行性加重；
* 对生命发育的影响。
(2)术前准备
致痫灶的准确定位至关重要，直接影响致手术效果和预后。一般认为EEG结合CT或MRI是观察病灶的最佳方法，但致痫灶范围一般大于病变范围或与其不一致，因此有时尚需配合其他检查，如PET、SPECT；可较准确显示局部异常血流变化。如ECT、PET与头皮EEG定位一致，则手术效果极佳。
(2)术前准备
常规头皮EEG，在清醒和睡眠状态的EEG，特别是同时有视频和监测的Video-EEG是术前评估的基础或金标准。
因此，综合分析临床表现、电生理学、影像学及功能影像学资料，才是定位的最佳选择。
(3)手术方式
经典的致痫灶切除性手术包括：
* 脑皮质致痫灶切除术
* 颞叶切除术
* 选择性杏仁核-海马切除术
(3)手术方式
阻断癫痫放电传播通路的功能性手术包括：
* 胼胝体切开术
* 多处软脑膜下横纤维切断术
* 皮层灼热术等
(3)手术方式
另外，近年来还陆续开展了慢性小脑刺激术(CCS)、迷走神经刺激术(VNS)、脑立体定向放射外科(r一刀和X一刀)治疗癫痫；且取得比较满意的疗效。
部分患者致痫灶为多源性，有时选择不同术式联合使用才有效。
六、展望
随着现代医学的发展，人类对外伤性癫痫的认识不断加深以及外科治疗的手段和方法多样化、专业化及先进化等，外伤性癫痫患者将获得更好、更有效的治疗。
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