围术期恶心呕吐的中西医防治-2.ppt
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围术期恶心呕吐
* PONV 是围术期常见的并发症。近年来,虽然对恶心、呕吐的发生机制进行了大量的研究,采取了许多预防措施,但PONV 的发生率依然很高。影响PONV发生的因素众多,临床上单一用药常难以达到预期的效果,而联合用药可以阻断引起PONV 的多个因素,从而达到防治的目的。
PONV 影 响 因 素
患者因素
* 性别(女性发生率高)
* 吸烟(非吸烟者发生率高)
* 有PONV史
* 术前焦虑
* 胃瘫
* 肥胖，新斯的明类药物尚有争议
麻醉因素
*吸入麻醉药，阿片类镇痛药，氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮均增加PONV 发生率
*术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足、术中给氧)，则可减低PONV 发生率
手术因素
* 长时间手术 ( 90～200 分钟)PONV 发生率增加10%～46%
* 手术类型 腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手
术和头面部整形手术
PONV的药物治疗
抗呕吐药的分类
* 作用在皮层：苯二氮卓类
* 作用在呕吐中枢：抗组胺药，抗胆碱药
* 作用在化学触发带：吩噻嗪类，丁酰苯类，
5-HT3受体拮抗药
* 其他 ：糖皮质激素
* Heidari SM等认为[1] ,麻醉诱导前给予咪达
唑仑可减少PONV的发生率及其严重程度,可能是因为咪达唑仑作为一种GABA 受体
拮抗剂,在缓解焦虑的同时减少了儿茶酚胺
的释放。
抗 胆 碱 药
* 作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。
* 可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、梅尼尔病和肿瘤所致的恶心呕吐。
* 常用者为：东莨菪碱。
抗 组 胺 药
* 组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型。H3
受体与组胺释放有关。
* 代表药异丙嗪，可导致困倦和锥体外系统
症状，临床已很少使用。
吩 噻 嗪 类--多巴胺受体拮抗药
* 吩噻嗪属于抗组胺药物中中枢安定作用较
强的一类,主要抑制催吐化学感受区的多巴
胺受体,也有抗组胺和抗胆碱能作用。这类
药物的成本效益比值较低,但不良反应较大,如镇静过度、低血压、锥体外系反应等,故
目前临床已较少用于治疗PONV。
* 如氟哌啶醇、氟哌利多等。
* 氟哌利多因可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的警告，但不少学者和文献认为是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV 是安全的
* 在防治PONV 时应避免大剂量或与其他可延长QT 间期的药合用，* 锥体外系症状主要发生在较大儿童，剂量大于50～75μg/kg。
糖皮质激素
* 抗呕吐机制仍不清楚对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对5-HT 的通透性,并降低血液中5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度[2 ]。
* 地塞米松镇吐起效时间慢，应在手术开始时给药，注意患者的血糖。
5-HT3 受体拮抗药
* 5-HT 受体90%存在于消化道，1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。
* 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3 受体激活有关。
* 用于PONV 的预防，不主张使用多次治疗剂量，如果无效应，则试用另一类药物。
* 不同给药方式可能存在效果差异
我 们 的 研 究
* 将托烷司琼采用不同的方式用于术后镇痛
的同时，分别对术后恶心呕吐和手术前后
的胃动素进行了定量测定。结果显示托烷
司琼超前应用较加入镇痛液中的镇吐效果
好，可能因托烷司琼抢先占据了5 - HT3受
体有关。
联 合 用 药
* 联合应用作用于不同受体位点的抗呕吐药
物较单一药物更能有效的防治PONV。在这
方面已经进行了大量的临床研究,现已发现
三联模式,不仅可以减少每种药物的剂量,减
少其不良反应,而且可以增强疗效。
*现有止呕药物的效果有限, 而且降低术
后恶心呕吐发生率的药物中约1 /3 左右有副
作用, 药物的低效及偶然的复杂事件使人们
对寻求术后恶心呕吐的替代与补充治疗更感
兴趣。
针灸治疗术后恶心呕吐
* 针灸治疗术后恶心呕吐在国外运用较为
广泛, 但由于穴位、针灸方法的选择以及针
灸介入时间的不同, 导致临床效果不一致。
而针灸治疗术后恶心呕吐的机制研究较少,目前认为可能是通过激活肾上腺素能和去
甲肾上腺素能纤维来改变5-HT的传递来治
疗恶心呕吐的。
穴 位 的 选 择
* 使用针刺治疗术后呕吐是因为针刺在麻醉中运用
最为广泛、研究最多的一种非药 物疗法。刺激
内关对减少术后恶心呕吐发生率及减轻症状效果
较好, 是目前国外运用针刺治疗术 后恶心呕吐的重点
穴位之一。
* Al Sadi 等[3] 研究发现针刺内关穴能将腹腔镜下
妇科手术后恶心呕吐的发生率从65%降低到35%。
* 尽管内关穴是治疗术后恶心呕吐的经典穴
位,但是内关不是治疗术后恶心呕吐的惟一
穴位[4]。实际上, 国外研究有超过30 种经典
经络腧穴对恶心呕吐有效。
针 灸 方 法 的 选 择
* 目前国外临床上治疗术后恶心呕吐的针刺方法众多, 如手法行针、电针、针刺结合穴位按压、盐水穴位注射、单纯穴位按压、电针与穴位按压相结合、经皮电刺激、激光穴位刺激及辣椒碱等的应用。然而最佳刺激方法仍没有确定。
* 侵入性方法刺激较强, 往往较容易达到理想的效果。非侵入行方法疼痛更轻, 易操作,故更易为患者接受, 特别适用于儿童。但是它的效果要差一些。
针灸介入的时间
* Vickers[5] 回顾了33 个针刺内关治疗恶心呕
吐的随机对照实验, 其中包括了因化疗、怀
孕或手术引起的恶心呕吐。发现在麻醉后针
刺内关穴与对照组相比效果相当，甚至还稍
差一些。相反, 如果在患者清醒时针刺则效
果会比对照组好。
* 而Streitberger 等[6]的研究中, 术前或术后运
用针刺，两组之间的比较没有显著性差异。
故而，目前关于术前或术后介入针灸的时
间问题上尚存争议, 没有得到根本性的解决。
针灸治疗术后恶心呕吐的机制
* 针灸治疗术后恶心呕吐的研究在国外发展较快, 但
主要集中在临床研究, 而机制研究较少。
* 目前国外学者认为，针内关对循环系统、消化系
统和内分泌系统都具有良好的调整作用。针刺内
关穴可以调整内分泌功能,通过激活肾上腺素能和
去甲肾上腺素能纤维来改变5- HT 的传递, 从而抑
制胃酸分泌, 调节胃肠运动, 解除胃痉挛。对神经
性呕吐、手术麻醉引起的恶心、呕吐疗效较好。
围术期经皮电刺激的应用
* 运用经皮穴位电刺激等中医方法已被证实
在预防PONV 方面确实有效。有报道应用
经皮穴位电刺激装置刺激腹腔镜胆囊切除
术后患者内关穴可以降低恶心发生率, 但不
降低呕吐发生率[9 ] 。
刺激内关( P6 )预防恶心呕吐
* 在整个麻醉过程中，使用单次刺激用 1 Hz
和 50 mA 的持续电流
中 西 医 结 合 防 治
* 鉴于单用止吐药或针刺都有一定PONV 发生率,而且止吐药有发生各种副作用的几率。因此，有学者采用两者联合的方法以达到更大的效果和较低的的副作用发生率。
* 有研究显示，5-HT类药物对PONV 的预防作用被经皮穴位电刺激加强,这可能与经皮穴位电刺激和昂丹司琼相比具有更强的抗恶心作用有关。两者联合应用的方法明显降低PONV 的发生。但相互作用的生理生化机制尚需进一步研究。
* 目前国内在药物替代治疗恶心呕吐方面的
研究较为薄弱, 有必要开展穴位刺激治疗术
后恶心呕吐多中心大样本的随机对照临床
研究以及加强机制研究, 促进穴位刺激治疗
术后恶心呕吐进一步发展。
围术期恶心呕吐
* PONV 是围术期常见的并发症。近年来,虽然对恶心、呕吐的发生机制进行了大量的研究,采取了许多预防措施,但PONV 的发生率依然很高。影响PONV发生的因素众多,临床上单一用药常难以达到预期的效果,而联合用药可以阻断引起PONV 的多个因素,从而达到防治的目的。
PONV 影 响 因 素
患者因素
* 性别(女性发生率高)
* 吸烟(非吸烟者发生率高)
* 有PONV史
* 术前焦虑
* 胃瘫
* 肥胖，新斯的明类药物尚有争议
麻醉因素
*吸入麻醉药，阿片类镇痛药，氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮均增加PONV 发生率
*术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足、术中给氧)，则可减低PONV 发生率
手术因素
* 长时间手术 ( 90～200 分钟)PONV 发生率增加10%～46%
* 手术类型 腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手
术和头面部整形手术
PONV的药物治疗
抗呕吐药的分类
* 作用在皮层：苯二氮卓类
* 作用在呕吐中枢：抗组胺药，抗胆碱药
* 作用在化学触发带：吩噻嗪类，丁酰苯类，
5-HT3受体拮抗药
* 其他 ：糖皮质激素
* Heidari SM等认为[1] ,麻醉诱导前给予咪达
唑仑可减少PONV的发生率及其严重程度,可能是因为咪达唑仑作为一种GABA 受体
拮抗剂,在缓解焦虑的同时减少了儿茶酚胺
的释放。
抗 胆 碱 药
* 作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。
* 可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、梅尼尔病和肿瘤所致的恶心呕吐。
* 常用者为：东莨菪碱。
抗 组 胺 药
* 组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型。H3
受体与组胺释放有关。
* 代表药异丙嗪，可导致困倦和锥体外系统
症状，临床已很少使用。
吩 噻 嗪 类--多巴胺受体拮抗药
* 吩噻嗪属于抗组胺药物中中枢安定作用较
强的一类,主要抑制催吐化学感受区的多巴
胺受体,也有抗组胺和抗胆碱能作用。这类
药物的成本效益比值较低,但不良反应较大,如镇静过度、低血压、锥体外系反应等,故
目前临床已较少用于治疗PONV。
* 如氟哌啶醇、氟哌利多等。
* 氟哌利多因可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的警告，但不少学者和文献认为是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV 是安全的
* 在防治PONV 时应避免大剂量或与其他可延长QT 间期的药合用，* 锥体外系症状主要发生在较大儿童，剂量大于50～75μg/kg。
糖皮质激素
* 抗呕吐机制仍不清楚对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对5-HT 的通透性,并降低血液中5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度[2 ]。
* 地塞米松镇吐起效时间慢，应在手术开始时给药，注意患者的血糖。
5-HT3 受体拮抗药
* 5-HT 受体90%存在于消化道，1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。
* 化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3 受体激活有关。
* 用于PONV 的预防，不主张使用多次治疗剂量，如果无效应，则试用另一类药物。
* 不同给药方式可能存在效果差异
我 们 的 研 究
* 将托烷司琼采用不同的方式用于术后镇痛
的同时，分别对术后恶心呕吐和手术前后
的胃动素进行了定量测定。结果显示托烷
司琼超前应用较加入镇痛液中的镇吐效果
好，可能因托烷司琼抢先占据了5 - HT3受
体有关。
联 合 用 药
* 联合应用作用于不同受体位点的抗呕吐药
物较单一药物更能有效的防治PONV。在这
方面已经进行了大量的临床研究,现已发现
三联模式,不仅可以减少每种药物的剂量,减
少其不良反应,而且可以增强疗效。
*现有止呕药物的效果有限, 而且降低术
后恶心呕吐发生率的药物中约1 /3 左右有副
作用, 药物的低效及偶然的复杂事件使人们
对寻求术后恶心呕吐的替代与补充治疗更感
兴趣。
针灸治疗术后恶心呕吐
* 针灸治疗术后恶心呕吐在国外运用较为
广泛, 但由于穴位、针灸方法的选择以及针
灸介入时间的不同, 导致临床效果不一致。
而针灸治疗术后恶心呕吐的机制研究较少,目前认为可能是通过激活肾上腺素能和去
甲肾上腺素能纤维来改变5-HT的传递来治
疗恶心呕吐的。
穴 位 的 选 择
* 使用针刺治疗术后呕吐是因为针刺在麻醉中运用
最为广泛、研究最多的一种非药 物疗法。刺激
内关对减少术后恶心呕吐发生率及减轻症状效果
较好, 是目前国外运用针刺治疗术 后恶心呕吐的重点
穴位之一。
* Al Sadi 等[3] 研究发现针刺内关穴能将腹腔镜下
妇科手术后恶心呕吐的发生率从65%降低到35%。
* 尽管内关穴是治疗术后恶心呕吐的经典穴
位,但是内关不是治疗术后恶心呕吐的惟一
穴位[4]。实际上, 国外研究有超过30 种经典
经络腧穴对恶心呕吐有效。
针 灸 方 法 的 选 择
* 目前国外临床上治疗术后恶心呕吐的针刺方法众多, 如手法行针、电针、针刺结合穴位按压、盐水穴位注射、单纯穴位按压、电针与穴位按压相结合、经皮电刺激、激光穴位刺激及辣椒碱等的应用。然而最佳刺激方法仍没有确定。
* 侵入性方法刺激较强, 往往较容易达到理想的效果。非侵入行方法疼痛更轻, 易操作,故更易为患者接受, 特别适用于儿童。但是它的效果要差一些。
针灸介入的时间
* Vickers[5] 回顾了33 个针刺内关治疗恶心呕
吐的随机对照实验, 其中包括了因化疗、怀
孕或手术引起的恶心呕吐。发现在麻醉后针
刺内关穴与对照组相比效果相当，甚至还稍
差一些。相反, 如果在患者清醒时针刺则效
果会比对照组好。
* 而Streitberger 等[6]的研究中, 术前或术后运
用针刺，两组之间的比较没有显著性差异。
故而，目前关于术前或术后介入针灸的时
间问题上尚存争议, 没有得到根本性的解决。
针灸治疗术后恶心呕吐的机制
* 针灸治疗术后恶心呕吐的研究在国外发展较快, 但
主要集中在临床研究, 而机制研究较少。
* 目前国外学者认为，针内关对循环系统、消化系
统和内分泌系统都具有良好的调整作用。针刺内
关穴可以调整内分泌功能,通过激活肾上腺素能和
去甲肾上腺素能纤维来改变5- HT 的传递, 从而抑
制胃酸分泌, 调节胃肠运动, 解除胃痉挛。对神经
性呕吐、手术麻醉引起的恶心、呕吐疗效较好。
围术期经皮电刺激的应用
* 运用经皮穴位电刺激等中医方法已被证实
在预防PONV 方面确实有效。有报道应用
经皮穴位电刺激装置刺激腹腔镜胆囊切除
术后患者内关穴可以降低恶心发生率, 但不
降低呕吐发生率[9 ] 。
刺激内关( P6 )预防恶心呕吐
* 在整个麻醉过程中，使用单次刺激用 1 Hz
和 50 mA 的持续电流
中 西 医 结 合 防 治
* 鉴于单用止吐药或针刺都有一定PONV 发生率,而且止吐药有发生各种副作用的几率。因此，有学者采用两者联合的方法以达到更大的效果和较低的的副作用发生率。
* 有研究显示，5-HT类药物对PONV 的预防作用被经皮穴位电刺激加强,这可能与经皮穴位电刺激和昂丹司琼相比具有更强的抗恶心作用有关。两者联合应用的方法明显降低PONV 的发生。但相互作用的生理生化机制尚需进一步研究。
* 目前国内在药物替代治疗恶心呕吐方面的
研究较为薄弱, 有必要开展穴位刺激治疗术
后恶心呕吐多中心大样本的随机对照临床
研究以及加强机制研究, 促进穴位刺激治疗
术后恶心呕吐进一步发展。
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