进行性肌营养不良与周期性麻痹.ppt
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参见附件(465kb)。
进行性肌营养不良
Progressive muscular dystrophy,PMD
一、定义：
是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病，本病可有多种遗传方式。临床以缓慢进行性加重的肌肉萎缩和无力为特征，少数可累及心肌。
二、病因和发病机制：
主要原因是由于基因缺陷(缺失或突变)导致肌细胞内缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而发病。假肥大型肌营养不良症的Duchenne型(DMD)和Becker型(BMD)，均属X性连锁隐性遗传。基因缺陷定位于Xp21。正常情况下，该区的基因具有合成抗肌萎缩蛋白的功能。这种蛋白位于骨骼肌细胞膜的质膜面，是细胞骨架蛋白的主要成分，能与肌动蛋白结合，对于保护肌细胞结构完整，维持细胞正常收缩功能起着重要的作用。
正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys。DMD或BMD患者由于基因缺陷而缺乏Dys(不足正常人的3%)，从而引起肌细胞膜的功能障碍，使大量的游离Ca2+、高浓度的细胞外液和补体进入肌细胞膜内。大量的酶从细胞内溢出，细胞内蛋白分解、释放，最终导致肌纤维断裂、坏死、变性。
三、病理：
典型改变为：肌纤维粗细不匀，有变性、坏死和再生，肌膜核内移，随病情进展，肌纤维减少或消失，肌纤维间有结缔组织增生，脂肪沉积，心肌也有类似改变。后期肌肉普遍萎缩。DMD或者BMD患者抗肌萎缩蛋白消失或异常。
四、临床表现：
根据遗传类型、发病年龄、病肌分布及进展速度大致可分下列几型：
㈠、假肥大型(Duchenne)
是儿童期最常见的类型。
1. 遗传方式：属X性连锁隐性遗传。几乎都是男孩发病，女孩很少见。女性为基因携带者，其所生男孩约50%发病，多有家族史，兄弟数人同患此病，由于基因突变，有少数为散发。
2. 发病年龄：
多在儿童期发病，疾病于出生时即已存在，但外表完全正常。婴儿期起即有运动发育迟缓现象，如动作笨拙，跑跳不如同龄儿童。但临床症状常在3~6岁间开始明显，并逐渐加重。
3. 肌无力特点：
起病隐袭，开始症状多为行走缓慢，不能正常跑步，容易跌倒，肌无力常自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重于上肢。由于髂腰肌和股四头肌无力--表现为上楼和蹲下起立困难，进而腰椎过度前突；由于骨盆带肌无力--引起走路时骨盆向两侧摇摆，而呈典型的"鸭步"；由于腹肌和髂腰肌无力--患儿从仰卧起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等顺次攀附，逐渐将躯干伸直而站立，这种特殊的起立过程称为Gower征；因肩胛带肌无力--出现举臂困难、无力；因前锯肌和斜方肌无力--不能固定肩胛内缘，使肩胛骨成翼状竖起，称翼状肩胛。当双臂前推时尤为明显。
随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和臀肌出现假肥大，跟腱逐渐挛缩，而足跟不能着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。腱反射消失，但感觉正常。颅N支配的肌肉很少受累，多数患儿有心肌受累，一般在12~13岁多不能行走，被迫卧床，生活能力丧失，智力也逐渐衰退，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡，整个病程很少超过20年。
本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，而家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后差。
4.辅助检查：
①.肌电图呈肌源性损害；
②.血清CPK、LDH、GOT、GPT等可增高，尤其是CPK增高最明显，可达正常的50倍以上。尿肌酸增加，肌酐减少；
③.心电图多数异常：P-R间期延长，Q波加深等异常。
㈡、良性假肥大型(Becker)
遗传方式也为X连锁隐性遗传，也由Dys基因缺失引起。临床上比DMD少见，临床表现类似DMD，但程度轻，进展慢，预后好，故又称良性型。本病发病年龄较晚，常在10岁以后起病，病程可达25年以上，20岁以后仍能行走，偶有30~40岁时仍不发生瘫痪。多不伴有心肌受累或仅轻度受累，智力正常
肌电图为肌源性损害，血清CPK、LDH等肌酶可增高。
㈢、肢带型
1.遗传方式：为常染色体隐性遗传，也可有散发病例。
2.年龄：常在20~30岁之间起病，男女发病机会相等。
3.肌无力特点：肌肉无力和萎缩可由上肢或下肢起病，多数以骨盆带肌无力萎缩为首发症状，37%以肩胛带肌无力萎缩为首发，表现同假肥大型，腱反射消失或减弱，面肌一般不受累。首发症状常不对称，病情进展缓慢，从一侧到另一侧，从下肢到上肢，可伴腓肠肌等部位假肥大。一般到中年后才发展至严重程度，心肌多不受累。
4.辅助检查：①.肌电图呈肌源性改变；②.CPK、LDH等血清酶常明显增高，但低于DMD水平；③.心电图正常。
㈣、面肩肱型：
1.遗传方式：为常染色体显性遗传，多数为散发，男女均可受累，概率相等。
2.发病年龄：从儿童至中年不等。但以青春期起病为最多，为成年人中最常见的肌营养不良症。
3.肌无力特点：
病变主要侵犯面肌、肩胛带肌及上臂肌群，也可累及胸大肌。面肌首先受累是本病的特征，表现为面部表情缺乏，眼睑闭合无力。皱额、鼓腮、吹哨、示齿不能，口唇肥厚而微噘。病人呈"斧头状"特殊肌病面容，逐渐发展累及肩胛带肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半。肩胛带肌受累出现翼状肩胛，前臂无明显肌萎缩，而远端肌力正常。极少有腓肠肌肥大，心肌不受累，智力正常。晚期可累及骨盆带肌和躯干肌。本病进展缓慢，多数在面及上肢受累10至数十年后仍可行走负重，病情常有顿挫或完全停止发展，绝大多数可担任工作，不致缩短寿命，是本病中最良性的一型。
4.辅助检查：①.肌电图呈肌源性损害；②.血清CPK、LDH等肌酶可正常或轻度增高。
㈤、其它类型：包括眼肌型、眼咽肌型、远端型肌营养不良症，均属罕见。
五、诊断与鉴别诊断
根据临床症状和体征、肌电图、血清酶学检查，以及阳性家族史，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，诊断不难。需与下列疾病鉴别。
㈠、进行性脊肌萎缩症：要与肢带型肌营养不良区别。本病肌无力和萎缩是从远端开始，多有肌束震颤，无假肥大，肌电图为神经源性，血清酶正常或轻度升高。
㈡、多发性肌炎：要与肢带型肌营养不良症区别，本病进展快，数周或数月达严重程度，肌无力程度比肌萎缩明显，常波及颈肌、咽肌，病程有波动、缓解、复发，常伴肌肉痛，血沉快，肌活检呈炎症改变，激素治疗有效。
六、治疗
? 目前尚无特效疗法，只能对症治疗或一般治疗，可试用下列药物：
? ①.ATP、肌苷、VitE、肌生注射液、苯丙酸诺龙及中药等。
? ②.别嘌呤醇：治疗DMD可不同程度的改善临床症状及CPK水平，其机制可能是由于能防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解，而延缓病情的进展。
? ③.胰岛素葡萄糖和激素等均有试用，但要注意激素的副作用。
? ④.人胚肌细胞移植和基因治疗正在研究中。
七、预防
? 本病重在预防 ......
进行性肌营养不良
Progressive muscular dystrophy,PMD
一、定义：
是一系列发生于肌肉组织的遗传变性病，本病可有多种遗传方式。临床以缓慢进行性加重的肌肉萎缩和无力为特征，少数可累及心肌。
二、病因和发病机制：
主要原因是由于基因缺陷(缺失或突变)导致肌细胞内缺乏特定的蛋白，造成功能缺失而发病。假肥大型肌营养不良症的Duchenne型(DMD)和Becker型(BMD)，均属X性连锁隐性遗传。基因缺陷定位于Xp21。正常情况下，该区的基因具有合成抗肌萎缩蛋白的功能。这种蛋白位于骨骼肌细胞膜的质膜面，是细胞骨架蛋白的主要成分，能与肌动蛋白结合，对于保护肌细胞结构完整，维持细胞正常收缩功能起着重要的作用。
正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys。DMD或BMD患者由于基因缺陷而缺乏Dys(不足正常人的3%)，从而引起肌细胞膜的功能障碍，使大量的游离Ca2+、高浓度的细胞外液和补体进入肌细胞膜内。大量的酶从细胞内溢出，细胞内蛋白分解、释放，最终导致肌纤维断裂、坏死、变性。
三、病理：
典型改变为：肌纤维粗细不匀，有变性、坏死和再生，肌膜核内移，随病情进展，肌纤维减少或消失，肌纤维间有结缔组织增生，脂肪沉积，心肌也有类似改变。后期肌肉普遍萎缩。DMD或者BMD患者抗肌萎缩蛋白消失或异常。
四、临床表现：
根据遗传类型、发病年龄、病肌分布及进展速度大致可分下列几型：
㈠、假肥大型(Duchenne)
是儿童期最常见的类型。
1. 遗传方式：属X性连锁隐性遗传。几乎都是男孩发病，女孩很少见。女性为基因携带者，其所生男孩约50%发病，多有家族史，兄弟数人同患此病，由于基因突变，有少数为散发。
2. 发病年龄：
多在儿童期发病，疾病于出生时即已存在，但外表完全正常。婴儿期起即有运动发育迟缓现象，如动作笨拙，跑跳不如同龄儿童。但临床症状常在3~6岁间开始明显，并逐渐加重。
3. 肌无力特点：
起病隐袭，开始症状多为行走缓慢，不能正常跑步，容易跌倒，肌无力常自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重于上肢。由于髂腰肌和股四头肌无力--表现为上楼和蹲下起立困难，进而腰椎过度前突；由于骨盆带肌无力--引起走路时骨盆向两侧摇摆，而呈典型的"鸭步"；由于腹肌和髂腰肌无力--患儿从仰卧起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等顺次攀附，逐渐将躯干伸直而站立，这种特殊的起立过程称为Gower征；因肩胛带肌无力--出现举臂困难、无力；因前锯肌和斜方肌无力--不能固定肩胛内缘，使肩胛骨成翼状竖起，称翼状肩胛。当双臂前推时尤为明显。
随病情进展，四肢近端出现肌萎缩，腓肠肌和臀肌出现假肥大，跟腱逐渐挛缩，而足跟不能着地，晚期患者出现关节强直、僵硬和畸形。腱反射消失，但感觉正常。颅N支配的肌肉很少受累，多数患儿有心肌受累，一般在12~13岁多不能行走，被迫卧床，生活能力丧失，智力也逐渐衰退，常并发肺炎、褥疮、心功能不全而死亡，整个病程很少超过20年。
本型是肌营养不良症中最严重的一型，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，而家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后差。
4.辅助检查：
①.肌电图呈肌源性损害；
②.血清CPK、LDH、GOT、GPT等可增高，尤其是CPK增高最明显，可达正常的50倍以上。尿肌酸增加，肌酐减少；
③.心电图多数异常：P-R间期延长，Q波加深等异常。
㈡、良性假肥大型(Becker)
遗传方式也为X连锁隐性遗传，也由Dys基因缺失引起。临床上比DMD少见，临床表现类似DMD，但程度轻，进展慢，预后好，故又称良性型。本病发病年龄较晚，常在10岁以后起病，病程可达25年以上，20岁以后仍能行走，偶有30~40岁时仍不发生瘫痪。多不伴有心肌受累或仅轻度受累，智力正常
肌电图为肌源性损害，血清CPK、LDH等肌酶可增高。
㈢、肢带型
1.遗传方式：为常染色体隐性遗传，也可有散发病例。
2.年龄：常在20~30岁之间起病，男女发病机会相等。
3.肌无力特点：肌肉无力和萎缩可由上肢或下肢起病，多数以骨盆带肌无力萎缩为首发症状，37%以肩胛带肌无力萎缩为首发，表现同假肥大型，腱反射消失或减弱，面肌一般不受累。首发症状常不对称，病情进展缓慢，从一侧到另一侧，从下肢到上肢，可伴腓肠肌等部位假肥大。一般到中年后才发展至严重程度，心肌多不受累。
4.辅助检查：①.肌电图呈肌源性改变；②.CPK、LDH等血清酶常明显增高，但低于DMD水平；③.心电图正常。
㈣、面肩肱型：
1.遗传方式：为常染色体显性遗传，多数为散发，男女均可受累，概率相等。
2.发病年龄：从儿童至中年不等。但以青春期起病为最多，为成年人中最常见的肌营养不良症。
3.肌无力特点：
病变主要侵犯面肌、肩胛带肌及上臂肌群，也可累及胸大肌。面肌首先受累是本病的特征，表现为面部表情缺乏，眼睑闭合无力。皱额、鼓腮、吹哨、示齿不能，口唇肥厚而微噘。病人呈"斧头状"特殊肌病面容，逐渐发展累及肩胛带肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半。肩胛带肌受累出现翼状肩胛，前臂无明显肌萎缩，而远端肌力正常。极少有腓肠肌肥大，心肌不受累，智力正常。晚期可累及骨盆带肌和躯干肌。本病进展缓慢，多数在面及上肢受累10至数十年后仍可行走负重，病情常有顿挫或完全停止发展，绝大多数可担任工作，不致缩短寿命，是本病中最良性的一型。
4.辅助检查：①.肌电图呈肌源性损害；②.血清CPK、LDH等肌酶可正常或轻度增高。
㈤、其它类型：包括眼肌型、眼咽肌型、远端型肌营养不良症，均属罕见。
五、诊断与鉴别诊断
根据临床症状和体征、肌电图、血清酶学检查，以及阳性家族史，尤其是基因检测和抗肌萎缩蛋白检测，诊断不难。需与下列疾病鉴别。
㈠、进行性脊肌萎缩症：要与肢带型肌营养不良区别。本病肌无力和萎缩是从远端开始，多有肌束震颤，无假肥大，肌电图为神经源性，血清酶正常或轻度升高。
㈡、多发性肌炎：要与肢带型肌营养不良症区别，本病进展快，数周或数月达严重程度，肌无力程度比肌萎缩明显，常波及颈肌、咽肌，病程有波动、缓解、复发，常伴肌肉痛，血沉快，肌活检呈炎症改变，激素治疗有效。
六、治疗
? 目前尚无特效疗法，只能对症治疗或一般治疗，可试用下列药物：
? ①.ATP、肌苷、VitE、肌生注射液、苯丙酸诺龙及中药等。
? ②.别嘌呤醇：治疗DMD可不同程度的改善临床症状及CPK水平，其机制可能是由于能防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解，而延缓病情的进展。
? ③.胰岛素葡萄糖和激素等均有试用，但要注意激素的副作用。
? ④.人胚肌细胞移植和基因治疗正在研究中。
七、预防
? 本病重在预防 ......
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