中华心律失常学杂志2 0 0 5 年4 月第9 卷第2 期C h i n J C a r d i a c A r r h y t h , 2 0 0 5 , V o l . 9 N o . 2 ·1 2 9

    ·心房颤动 ·

    心房颤动的药物治疗

    D rug t h e r a p y f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n

    杜听 刘晓惠 马长生

    心房颤动( 房颤) 的发病率随着年龄升高而升高， 近2 0

    年来， 房颤造成的病死率有显著升高， 从1 9 8 0年的2 7 . 6 /

    1 0 0 0 0 0人上升到1 9 9 8年的6 9 . 8 / 1 0 0 0 0 0人。调查表明，从1 9 9 1 年到1 9 9 8 年， 房颤一直是最常见的持续性心律失

    常， 而在所有的心律失常中， 房颤的发病率增长最快， 从

    1 9 8 5至1 9 9 9年， 全美因房颤住院的患者从1 5 4 0 8 6人上升

    到3 7 6 4 8 7人， 而住院患者中房颤患者从7 8 7 7 5 0人上升到

    2 2 8 3 6 7 3 人， 几乎上升了3 倍〔 ’ 丁 。我国新近发表了中国部

    分 地区 房颤住院病例回 顾性调查[ ’ ] ， 发现1 9 9 9 至2 0 0 1 年

    间房颤占同期心血管住院病人比例呈逐年上升趋势， 平均

    为7 . 9 %。 房颤患者常常合并多种心血管疾病， 其中合并高

    血压、 冠心病、 心力衰竭的患者分别占4 0 . 3 %, 3 4 . 8 %和

    3 3 . 3 %。 该组资料中， 房颤患者脑卒中的患病率为1 7 . 5 % ,而长期抗凝治疗者仅占6 . 6 %。胡大一等[ ’ 〕 在全国1 8 家

    医院进行的房颤脑卒中病例对 一 照研究显示， 我国房颤脑卒

    中的患病率为2 4 . 8 %， 高龄、 高血压病史、 糖尿病病史， 超

    声心动图学检查发现左心房血栓是患者发生脑卒中的独立

    危险因素， 该研究组进行的另一项人群研究发现， 我国房颤

    患者抗凝治疗率只有2 %。马长生等[ 4 ] 对北京地区非瓣膜

    病房颤患者缺血性脑卒中的发生率报告， 非瓣膜病房颤患

    者非抗凝状态下缺血性脑卒中年发生率为5 . 3 %。近年

    来， 房颤的综合治疗引起了临床医生的重视， 在一些领域取

    得了突破性的进展， 以下就房颤药物治疗方面的进展作一

    综述。

    房颤治疗策略的选择

    通过药物或电转复房颤并应用抗心律失常药物维持窦

    , 哇心律， 是我们以前在治疗房颤时所追求的目标， 以期达到

    减轻患者症状、 提高生活质量、 降低脑卒中的危险、 改善预后

    的目的。我国近期的调查资料表明， 阵发性房颤患者5 6 . 4 %

    采用节律控制治疗〔 ’ 〕 。 然而， 目 前的 抗心律失常药物对于预

    防房颤复发的效果往往很不理想， 不良反应的发生率却很

    高。因而对于多数房颤患者， 只能通过控制心室率减轻其心

    室率快所导致的心悸、 乏力、 焦虑以及由于心排出量降低导

    致的劳力性呼吸困难等症状。近来的一些临床试验表明， 不

    论是心律控制， 还是心率控制， 两者在降低病死率、 中风和改

    善生活质量方面差异无统计学意义( 表 1 ) ， 而心律控制患者

    因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物， 住院次数要高

    于单纯心率控制患者。

    临床试验

    P I A F I 5 1

    表1 近期有关心律控制和心室率控制治疗临床试验的总结

    观察终点 结果 病例数

    症状改善( 心悸、 呼吸困难、 头晕等症状)

    S T A F [ 6 1

    A F F I R Mt ' ]

    死亡、 中风或T I A发作和外周栓塞

    全因病死率

    两组结果相同， 治疗3周后症状改善两组均为

    6 0%

    两组间差异无统计学意义

    心室率控制和心律控制组终点事件发生率差异

    无统计学意义( 2 1 % v s 2 4 %, P = 0 . 0 5 8 )

    复合终点的发生率在心室率控制组为1 7 . 2 %,心律控制组2 2 . 6 %

    2 0 0

    4 0 6 0

    R A C E [ ' 〕 心血管病死率、 因心力衰竭住院、 血栓栓塞事

    件、 严重出血和严重药物不良反应的发生率

    以上临床试验的结论并不说明房颤本身和窦性心律是

    相同的。A F F I R M研究组成员[ 9 ] 对该研究中6 个时间依赖

    性的变量和存活率的关系进行分析发现， 维持窦性心律和应

    用华法林治疗与病死率降低有关。在去除其维持窦性心律

    的作用后， 抗心律失常药物与病死率增加有关。目前所用的

    抗心律失常药物不改善存活率的原因， 可能是其维持窦性心

    律的益处被不良反应抵消了。进一步对该研究中死亡的患

    者进行分析发现[ 1 0 ] ， 心率控制组和节律控制组患者心脏性

    病死率、 因心律失常、 血管并发症、 缺血性中风、 中枢神经系

    作者单位

    通信作者; 1 0 0 0 2 9 首都医科大学附属北京安贞医院心内科

    : 马长生

    统出血而死亡的比例在两组中都是相同的， 而非心脏性死亡

    的发生率在节律控制组显著高于心率控制组( 4 7 . 5 %对

    3 6 . 5 %) ， 主要是由于肺部疾病和肿瘤相关的病死率增加。可

    见， 并不是维持窦性心律不会带来更多益处， 而是我们现有的

    抗心律失常药物不够安全有效。可以推断， 如果将来找到有

    效维持窦性心律而不良反应发生率极低的治疗措施， 对房颤

    的治疗策略可能还会有新的认识。

    治疗药物的选择

    房颤时心室率的控制 满意的心率控制应将休息时心室率控

    制在6 0一8 0次/ m i n ， 中度活动后心室率控制在9 0一1 1 5

    次/ m i n 。 心室率的控制首选a受体阻滞剂、 维拉帕米、 地尔硫

    草以及洋地黄类药物， 对上述药物治疗无效者， 可考虑使用其

    他抗交感神经的药物、 胺碘酮或非药物治疗措施。静脉注射1 3 0 中华心律失常学杂志2 0 0 5年4月第9卷第2期C h i n ] C a r d i a c A r r h y t h , 2 0 0 5 , V o l . 9 N o . 2

    胺碘酮可以减慢房室传导， 延长房室结的不应期， 对于减慢心

    室率有一定效果。由于在应激或运动时地高辛常常是无效

    的， 所以R 受体阻滞剂、 维拉帕米或地尔硫草对年轻人更有

    效， p 受体阻滞剂和维拉帕米还可以同时增强抗心律失常药

    物的效果。心室率控制常常遇到的问题是患者不能耐受足量

    的R 受体阻滞剂或钙拮抗剂， 特别是心力衰竭患者。对于有

    高血压、 缺血性心脏病的患者， 首选R受体阻滞剂治疗， 而存

    在心功能不良的患者， 控制心室率首选洋地黄类药物。单独

    应用地高辛控制心室率的效果较差， 常需要合用其他药物。

    此外， 控制房颤发作时的心室率有时不可避免的导致其他时

    间‘ 如夜间) 发生心动过缓， 严重时需要植人心脏起搏器。

    药物转复房I ff 对于近期发作的房颤， 药物转复的成功率在

    7 0 %以上， 对持续时间较长的房颤转复率却低得多。转复最

    快的药物是3 0 m i n 内静脉内给予依布利特2 m g ， 静脉推注期

    间以及其后的3 0一 4 0 m i n内转复的成功率均高达3 5 %-

    5 0 % ......