z 2 ( - f ， 战岛 j

    促玻璃体后脱离 的药物研究进展

    湖南医科大学附属第二 医院

    秦 波 综述 姜德咏 审校

    嚣 丧} 专

    7 .

    户 · /

    摘 要 ： 通过非损伤性 的生化方法 、 选择性地诱导产生玻璃体后脱离 ( PvD) ， 有希望为 目前 玻璃体视

    同膜疾病的治疗提供一种新的途径 ：随着人 们对其产生界 面 、 发生机制 的了解不 断深^ . 使用某些酶类

    和/ 或非药物 以促进 P VD形成是可行 的。本文对这方面的研究进展进行 了综述。

    玻璃体后脱离 ( P VD) ， 也称玻璃体后界膜

    脱离 ， 即玻璃体后皮质与视 网膜内界膜之间的

    分离l l， 是玻璃体最常见的与年龄相 关性病理

    生理改变。近年 的研究表明 2 6 ] ， 相对完全的

    P V D对许多玻璃体视 网膜疾病的发展及预后

    有良好的作用。即使对需行玻璃体切割手术的

    疾病来说 ， 术前存 在的 P VD可使手术操作简

    化 ， 减少术中、 术后并发症 ， 取得较好 的手术效

    果 。

    一

    、 玻璃体视网膜界面的结构

    玻璃体与后方的视网膜相邻 ， 其交界 面由

    玻璃体后皮质与视 网膜内界膜构成 。。一

    般认 为， 正常玻璃体通过胶原细纤维嵌入视网

    膜内界膜而使两者形成一紧密结合体 。玻璃体

    视网膜粘 连最紧密的部分在玻璃体基底部 、 视

    乳头周围、 大血管周围及黄斑部。Z i mme r ma n

    和 S t r a a t s r n a ( 1 9 6 0 ) 描述 了界 面 间这 种 细 微 的

    纤维附着作用 ， 但其存在及构成 的确定性尚未

    得到充分 的证实。有研究 表明 ’ . 玻 璃体

    皮 质的胶原细纤维与视 网膜 内界膜为平行走

    向， 而不像在基底部那样两者垂直 另外 ， 在视

    网膜血管上方的玻璃体视网膜界面结合 紧密，且较为特殊 ， 玻璃体细纤维穿过该处菲薄的视

    网膜内界膜 上的小孔 ， 包绕于血管周 围， Mu t l u

    和 L e o p o l d [ 称之为玻璃体视网膜血管带

    人类玻璃 体后皮质厚 约 1 0 0—1 1 0 b e r n， 由

    致密的 Ⅱ型胶原细纤 维构成l J。视 盘上无皮

    质， 黄斑 区皮质 由于细纤维稀少而变得很薄，视 网膜 内界膜 由Mi ~ l l e r 细胞衍 生而成的Ⅳ型

    胶原与糖蛋 白构成l l …， 本质 上是视网膜 Mi J l l e r

    细胞的基底膜 其厚约 1 ～2 ， 由外 至内可

    分为 3层 ， 即外板层 、 实质层和内板层。视网膜

    内界膜的前面 ( 皮质面) 光滑， 而后面由视 网膜

    胶质 细胞 的不 规则 表 面构 成 ， 这种 特 点在 视 网

    膜后极部尤为 明显。在超微 显微镜下 ， 视 网膜

    内界膜的组成成分还有 I型胶原 、 粘连蛋白、 纤

    维 连 接 蛋 白 及 其 它 糖 偶 合 物 ( g l y c o c o n j u

    g a t e s ) [ 。层粘连蛋 白主要与基底膜及Ⅳ型胶

    原相关联， 纤 维连 接蛋 白主要 分布 于血 管周

    围【 ”J . 糖偶合物则起着连接和聚合玻璃体后皮

    质与视 网膜内界膜之间胶原纤维的作用

    生化研究表明F “- J ， 正常的玻璃体与视网

    膜间界面的粘附作用， 由玻璃体后皮质 与视网

    膜内界膜之 间大分子的相互反应来产生 ， 这些

    大分子包括层粘连蛋白、 纤维连接蛋 白、 硫酸软

    骨素及其它细胞外基质的组成成分

    玻璃体视 网膜界 面有 着重 要的病理学意

    义 1 5 J 玻璃体对周边的牵引引起视网膜裂孔

    和视网膜脱离。在黄斑区， 玻璃体轴向和， 或切

    线 向的牵引是引起黄斑裂孔的原 因 细胞迁

    移 、 新生血管增生 、 增殖性玻璃体视网膜病变 ，以及黄斑前膜的形成均发生于玻璃体视网膜界

    面 玻璃体后脱离则是此界面最常发生的生理

    病 理改 变 。

    二、玻璃体后脱离发生的机制

    玻璃体后脱离的发生通常为年龄相关性 .

    据统计【 1 6 , 1 7 7 ： 年龄在 5 0岁 以上 的个体 5 3 %发

    生玻璃体后脱离 ， 超过 6 5岁则增至 6 5 %， 近视

    2 8 6 ～ 国外医学眼科学分册 2 0 0 0年 第 2 4卷， 第 5期 ： 2 8 6- -2 9 0

    维普资讯 http://www.cqvip.com 眼中发生率更高， 且在年龄上约比正视眼提早

    l 0年 。

    精确的玻璃体后脱离定义， 是指玻璃体后

    皮质的 Ⅱ型胶原与视网膜 内界膜的n型胶原分

    离l l 。有 3个必要条件决 定着“ 真正的” 玻璃

    体后脱离的发生- 1 9 l ： ( 1 ) 玻璃体发生液化； ( 2 )

    视网膜内界膜增厚 ， 使其与玻璃体细纤维间牯

    附力减弱 ； ( 3 ) 玻璃体胶原细纤维聚集成玻璃体

    纤维束 ， 纤维束的收缩导致玻璃体后脱离的发

    生

    玻璃体变性液化的原因多种多样 机械性

    作用、 雌激素水平变化 、 视阿膜代谢 光反应产

    生的 自由基作用 、 其主要大分子胶原与透明质

    酸的性能 、 数量或相互关系的变化等， 诸多因素

    综合作用导致玻璃体凝胶结构发生液化 -

    视 网膜内界膜随着年龄增长或在一些病理状态

    下增厚 ， 增厚的基底膜减弱了其与玻璃体皮质

    的联系【 I I A 6 l 。液化的玻璃体 可通过视乳头 前

    的皮质缺损进入后玻璃体与视网膜 间界面 . 这

    种液体经眼球运动， 扩大已经弱 化 r的玻璃体

    后皮质与视 网膜内界膜联系的范围， 加之透 明

    质酸浓度下降及聚集成束的胶原纤维的收缩、牵引， 将玻璃体拉 向前方 ， 造成玻璃体后脱离.

    并可出现塌陷现象 nl

    真正的玻璃体后脱离为玻璃体后皮质与视

    网膜内界膜间的分离 ， 但在另外两个层 面 也

    可发生玻璃体后脱离 J 其一是玻璃体细纤

    维从最外层玻璃体皮质上脱下， 残留少部分皮

    质与视网膜粘连， 形成玻璃体劈裂而产生玻璃

    体后脱离。其二 ， 随着年龄的增长， 视阿膜 内界

    膜增厚 ， 其内粘附分子如层粘连蛋白、 纤维连接

    蛋 白在结构上有弱化的趋势 . 而界面粘连牢固，可发生视 网膜内界膜层内分离， 也产牛玻璃体

    后脱 离

    玻璃体液化及流变学的改变是产生玻璃体

    后脱离的基础 ， 但若只有液化作用， 而无浓缩发

    生 ， 即玻璃体对视网膜附着的牵引作用未减弱，则是有害而无益的。这种情况 ， 在近视 眼以及

    多种有关眼病中_ 2 l ， 常是视网膜脱离发生的前

    兆。这种情况引起 的玻璃体劈裂 ， 也往往引起

    一

    些视 网膜后极部病变 ， 如玻璃体视乳头病变 ，玻璃体 黄斑牵拉综合征 ， 黄斑前膜或裂孔形成

    等 ： l 。

    与 内源性玻璃体后脱离产生的方式一样 ，在应用药物促使玻璃体液化和玻璃体后脱离形

    成时 ， 成功的关键 ， 也在于必须使玻璃体液化与

    浓缩两种过程同时发生 J

    三 、促进诱导玻璃体后脱离发生的药物

    除了在生理和病理条件下可形成玻璃体后

    脱离外 ， 通过玻璃体切割手术彻底切除玻璃体

    后皮质 ， 造成人为的玻璃体后脱离 ......