冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识

    中国医师协会心血管内科医师分会 2006-12-20

    第一部分 冠心病合并高血糖的流行病学研究

    一、国外研究表明，冠心病人群中高血糖的比例约为 2/3

    目前得到的白种人相关研究结果，一般都具有“2/3”现象。欧洲心脏调查

    (糖尿病和心脏)结果于 2004 年 9 月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会(ESC)

    上公布。研究纳入欧洲 25 个国家，110 家医疗中心，共 4961 例冠心病患者。其

    中 2107 例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查，2854 例病情稳定而择期接

    受调查。除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用空腹血糖(FPG)检测，其

    中 1920 例接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检测糖代谢状况。研究结果于 2004

    年 11 月正式发表在Eur Heart J上 1。研究结果表明，高达“2/3”的冠心病患

    者合并高血糖[包括糖调节受损(IGR)或糖尿病，图 1]；如果单检测空腹血糖

    (FPG)，会漏诊“2/3”的高血糖人群。

    图 1 欧洲心脏调查中的血糖分布情况 1

    在 2005ESC 年会上，再次发布了这一研究的进一步分析结果。2003 年 11 月，美国糖尿病学会(ADA)将正常 FPG 的诊断切点由 6.1 mmol/L 下调到

    5.6 mmol/L。这样，有关 FPG 的诊断切点就存在 1997 年 6.1 mmol/L 和 2003 年

    5.6 mmol/L 两个标准。欧洲心脏调查分别采用FPG 6.1 mmol/L 和 5.6 mmol/L

    作为 FPG 诊断切点，对数据进行再分析。结果显示，采用 FPG 水平 6.1 mmol/L

    作为诊断切点，则漏诊 64%的高血糖；如果采用 FPG 水平 5.6 mmol/L 作为诊断

    切点，还漏诊 48%的高血糖。这表明，即使 FPG 诊断切点作了调整，仍需做口服

    葡萄糖耐量试验(OGTT)，以提高诊断高血糖的效率。 值得注意的是，既往多认为在冠心病急性发作时监测出的高血糖可能与应激

    因素有关。然而，2002 年发表的 GAMI 研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约

    2/3 的确存在糖代谢异常。在 GAMI 研究

    (Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction)中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院 3 个月和 12 个月时接受 OGTT 检测。结果

    表明，高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律(分别占总人数的 67%、66%

    和 65%，图 2)2。这说明，急性心肌梗死时诊断的高血糖，有相当比例是由于代

    谢紊乱引起的持续性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。

    图 2 GAMI 研究中，高血糖人群的比例一直维持在 2/32

    在全球范围内开展的 NAVIGATOR

    (Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes re

    search)研究 3 于 43,509 例心血管高危人群中进行 OGTT 检测，合并高血糖(IGR

    和糖尿病)的人群约占总人数的“2/3”(62.5%)(图 3)；在 9125 例合并任

    一心血管疾病、6641 例合并急性冠脉综合征史、2,830 例接受过冠状动脉血管重

    建治疗、496 例合并周围血管疾病史、496 例因周围血管疾病接受血管重建治疗

    或截肢、1047 例合并卒中病史、31,047 例仅合并心血管危险因素的患者中，有

    高血糖(IGR 和糖尿病)者分别占总人数的 65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合“2/3”的规律。值得指出的是，NAVIGATOR 研究中，纳入了一部分中国病例。

    图 3 NAVIGATOR 研究中合并心血管疾病患者的糖代谢情况 3

    二、国内研究提示，冠心病人群中高血糖的比例约为 80%

    2005年6月1日至8月31日，由胡大一、方圻和潘长玉等教授牵头的中国

    心脏调查研究指导委员会在我国 7 城市、52 家医院进行了中国心脏调查研究，以了解在中国中心城市、三级甲等医院心血管专科住院冠心病患者的糖代谢情况

    4。

    共入组符合冠心病诊断标准的住院患者 3513 例，入选标准为慢性稳定型心

    绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征，不包括心律失常和心衰。对这些患者

    糖代谢状况的分析提示，在所有入组患者(n=3513)中，高血糖人群(包括糖尿病

    和IGR)的比例约为 80%，其中糖尿病为 52.9%(1859 例：既往已诊断 1153 例，此次调查新诊断 706 例)，IGR 为 20.36%(926 例，除 1 例外均为新诊断)。

    除既往已明确高血糖诊断和本次入院空腹血糖水平≥8.0 mmol/L(两次)的

    患者外，共有 2263 例患者接受了 OGTT 试验。对这些患者的数据分析表明，如果

    单纯检测空腹血糖(以 5.6 mmol/L 为切点)，将漏诊 80%的糖尿病患者和 70%

    的 IGR 个体(图 4)。

    图 4 单纯检测 FPG，将漏诊约 80%的糖尿病和 70%的 IGR 患

    者 4

    总结以上数据可以看出：即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。而在中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更

    高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人

    群，应该常规接受 OGTT 检测。

    第二部分 高血糖对心血管的危害

    一、糖尿病是冠心病的等危症

    1999 年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East-West研究，表明在为期 7

    年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖

    尿病的患者相当 5。此为 2001 年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南

    III (NCEP-ATP III)中将糖尿病列为冠心病的等危症的主要依据之一。2005

    年East-West研究进一步随访(为期 18 年)的结果与此前发表的 7 年结果惊人

    一致(见图 5)。

    图 5 1059 例 2 型糖尿病患者冠心病的死亡情况与 1378 例有或没有心肌梗死病

    史非糖尿病患者的死亡情况 5

    1999 年，美国心脏学会已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号 6。2001

    年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症，2004 年的修订

    版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖

    尿病者的 2~4 倍。无心肌梗死史的糖尿病患者未来 8~10 年发生心肌梗死的危险

    高达 20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖

    尿病患者未来再发心梗的危险超过 40%。这些数字提示，糖代谢异常的患者预后

    不良，尤其是冠心病合并高血糖的高危患者。

    二、负荷后高血糖与心血管疾病

    随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认

    识到在预示糖尿病的作用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感

    性方面占优；在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占

    优；空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程

    度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周(肌肉、脂肪

    组织)胰岛素抵抗的程度(表 1)。 表 1 空腹血糖与 OGTT 2 小时血糖的比较

    空腹血糖较优 2 小时血糖较优

    诊断糖尿病的敏感性 √

    诊断糖尿病的特异性 √

    与心血管事件的联系 √

    与全部原因死亡的联系 √

    反映β细胞基础胰岛素分泌 √

    反映β细胞餐后早相胰岛素分泌 √

    反映外周胰岛素抵抗 √

    反映肝脏胰岛素抵抗 √

    已被证实干预可延缓或预防糖尿病 √

    DECODE 研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值 7 ......