社区首诊，强制背后的无奈（共论）
“感冒发烧上协和”要成为过去时了。近日，北京市卫生局负责人表示，未来两年内要普及常见病、多发病的社区首诊，否则医保不予报销。
此举一出，立刻引起了大家的关注。有人认为这将改变大医院“夜不归宿挂号忙”的现状，“大病去医院，小病去社区”无疑是解决“看病难”的有力保障；可也有不少人由于质疑社区医院的服务水准，认为首诊先去社区剥夺了百姓看病的选择权，“是拿人命开玩笑”。
宁可自费，也不愿去社区？
“以后去社区医院看病能报销70%了!”65岁的吴奶奶一听到这个消息就喜不自禁，“挂号不用排队，医生也不会三五分钟就把你打发了。真是件好事啊!”吴奶奶的话赢得了不少“老病号”的共鸣。慢性病病人因为经常要去医院拿药、随诊，因此社区医院方便、省钱的特性正合了他们的心意。
可吴奶奶的儿子小李听到消息后，担忧之情溢于言表。“能省钱自然好，可以后去大医院看病就更难了啊。再说了，现在社区医院，设备不齐全、好药也用不上，怎么能拿自己的生命开玩笑呢？”和小李一样，不信任社区医疗的人不在少数。很多人都说，哪怕大医院一分报不了，也乐意去那自己掏腰包。
, http://www.100md.com
即使是一些医务工作者对此也并不乐观。“让社区医院更好地发挥基础服务的功能，对综合医院的医生来说自然是好事，可以把更多的精力花在课题研究上，治愈更多的疾病也就指日可待了。”一位三甲医院的科室主任告诉记者：“可医学是非常复杂的事，很多大病开始时症状很轻微，如果因为在社区医院首诊而被耽误了病情，谁来负这个责任？因此，常见病、多发病如何界定，是否需要急诊如何判断，能否顺利、及时地转诊恐怕都是问题。”
社区首诊提高就医效率
事实上，理想中方便、快捷、经济的社区医疗模式，给老百姓带来的益处是不言而喻的。
“这也是实行这项政策的初衷。”北京市卫生局副局长粱万年在接受《生命时报》记者专访时说：“常见病、多发病如果在社区就能解决掉，‘看病难、看病贵’的问题自然也就能迎刃而解了。”他希望老百姓能理解，“强制社区首诊”并不是为了控制老百姓看病。“实际上，八九成上大医院的病人，是没必要直接去那的。”
, 百拇医药
粱万年说，在社区首诊其实是很多发达国家的通用做法，就是要控制无序的流动。英国超过90%以上的居民由社区全科医生提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医生转诊；在美国，居民有病必须先看家庭医生或全科医生，如病情严重要去大医院就诊，患者须持有全科医生的转诊单，直接去大医院就诊，医疗花费将无法报销。
“我也为这项举措叫好。”首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军毫不犹豫地说，这将极大缓解大医院的门诊负担，为疑难杂症的研究诊治腾出时间。虽然短期内会影响大医院的收入，但毕竟“人人看病上协和”并不是值得骄傲的事，而是医疗资源严重浪费的表现。“采取行政措施规范就诊秩序，分流病人是各国都在做的事，这个方向没错!”
社区首诊好，但不能光靠强制
不过，谁也无法否认，如今的社区医院依然是眼下中国医疗格局中最尴尬的部分，缺乏资金保证、人才流失严重、举步维艰，再加上和社区居民联系不紧密，从而乏人问津。也因此，有人也读出了“强制”背后的一份无奈。“之所以现在要强制在社区首诊，主要是因为如果‘不强制’，那就恐怕没人去了。”可是，光靠强制就有用吗？
, 百拇医药
“要我说，强扭的瓜甜不了。”在中国全科医学理论主要创建者、资深社区卫生服务专家吴春容看来，新加的这道“关卡”说不准还会恶化医患矛盾。“你想，要想到大医院就诊，又能报销的话，就只能通过社区医护人员开具转诊单，便会产生医生不愿开，患者硬要开的矛盾，吵架的可能就更多了。”
“况且，如果真的强制，大家以后上大医院看病的成本会越来越高，更不能排除有人为了拿到转诊单给医生送‘红包’，部分医生也可以靠转诊牟取私利，从而滋生新的医疗腐败行为!”一位不愿透露姓名的三甲医院医生认为。
强制大家想要报销就必须在社区就诊，可能会形成垄断。这是让中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏更为担心的问题。“我国绝大多数的社区服务机构都是公立的，它们没有竞争压力，不会想各种办法去提高服务水平，降低成本，其服务质量可想而知!老百姓想要从那里获得优质的服务，恐怕是难上加难。”
如何才能当好“守门人”
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“病人又不傻，如果社区看病又快又好又方便，为什么不去？想要让大家把看病先去社区当作‘习惯’，而不是被强制的无奈，还是得看社区医疗服务机构能否提供优质的服务。”北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩说。
他认为，强制性社区首诊的同时，政府也就提高了去大医院享受高端服务的成本，等于优化了医疗资源，实质上解决了看病难和看病贵的问题。“国际经验表明，如果社区医疗服务机构充满活力，社区医生素质能力高，有完善的转诊机制等，老百姓会自愿选择到社区就诊的。”
但即使是“社区强制首诊”的提倡者梁万年也曾坦言，目前北京全面实行社区首诊还面临一些障碍，主要瓶颈是社区的卫生服务和诊疗水平，社区医生和国外的全科医生、家庭医生在知识能力结构、培养的方式方法上有较大差距。虽然目前覆盖北京市城乡的351个社区卫生服务中心、2953个社区卫生服务站已逐步具备预防、诊疗、追踪管理居民常见病、多发病的能力，但限于全科医疗对社区医生的特殊要求，相关工作注定是一个艰巨而漫长的过程。
, 百拇医药
而在刘国恩看来，社区医院想真正承担起人们健康“守门人”的重任，首先，必须约束行政机构配置资源的空间，多发挥医保、社会资源和市场机制配置资源的作用。
其次，必须提高社区的医疗水平，吸引更多人才。“在就业压力如此之大的情况下，医学院毕业生为何还不愿到社区去？这与中国医生只能在一个地方行医有关。要想吸引高素质人才服务于社区医疗，就应该允许医生自由执业。”一方面，让医生既能通过社区服务创业，又能在大医院获得足够的锻炼机会，拥有医生这份职业带来的前景；另一方面，也让社区居民不跑远路就能享受到大医院的医疗服务水平，如此两全其美，才可能从根本上发展中国和谐、充满活力的医疗市场。
最后，鼓励大医院办社区医疗服务机构。王拥军说：“如果社区医疗服务机构是从属于大医院的，那大医院肯定会派更多更好的医生、管理人员下到社区，这不就能较快帮助他们提高水平了吗？”▲, 百拇医药(本报记者 江大红 袁 月)
此举一出，立刻引起了大家的关注。有人认为这将改变大医院“夜不归宿挂号忙”的现状，“大病去医院，小病去社区”无疑是解决“看病难”的有力保障；可也有不少人由于质疑社区医院的服务水准，认为首诊先去社区剥夺了百姓看病的选择权，“是拿人命开玩笑”。
宁可自费，也不愿去社区？
“以后去社区医院看病能报销70%了!”65岁的吴奶奶一听到这个消息就喜不自禁，“挂号不用排队，医生也不会三五分钟就把你打发了。真是件好事啊!”吴奶奶的话赢得了不少“老病号”的共鸣。慢性病病人因为经常要去医院拿药、随诊，因此社区医院方便、省钱的特性正合了他们的心意。
可吴奶奶的儿子小李听到消息后，担忧之情溢于言表。“能省钱自然好，可以后去大医院看病就更难了啊。再说了，现在社区医院，设备不齐全、好药也用不上，怎么能拿自己的生命开玩笑呢？”和小李一样，不信任社区医疗的人不在少数。很多人都说，哪怕大医院一分报不了，也乐意去那自己掏腰包。
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即使是一些医务工作者对此也并不乐观。“让社区医院更好地发挥基础服务的功能，对综合医院的医生来说自然是好事，可以把更多的精力花在课题研究上，治愈更多的疾病也就指日可待了。”一位三甲医院的科室主任告诉记者：“可医学是非常复杂的事，很多大病开始时症状很轻微，如果因为在社区医院首诊而被耽误了病情，谁来负这个责任？因此，常见病、多发病如何界定，是否需要急诊如何判断，能否顺利、及时地转诊恐怕都是问题。”
社区首诊提高就医效率
事实上，理想中方便、快捷、经济的社区医疗模式，给老百姓带来的益处是不言而喻的。
“这也是实行这项政策的初衷。”北京市卫生局副局长粱万年在接受《生命时报》记者专访时说：“常见病、多发病如果在社区就能解决掉，‘看病难、看病贵’的问题自然也就能迎刃而解了。”他希望老百姓能理解，“强制社区首诊”并不是为了控制老百姓看病。“实际上，八九成上大医院的病人，是没必要直接去那的。”
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粱万年说，在社区首诊其实是很多发达国家的通用做法，就是要控制无序的流动。英国超过90%以上的居民由社区全科医生提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医生转诊；在美国，居民有病必须先看家庭医生或全科医生，如病情严重要去大医院就诊，患者须持有全科医生的转诊单，直接去大医院就诊，医疗花费将无法报销。
“我也为这项举措叫好。”首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军毫不犹豫地说，这将极大缓解大医院的门诊负担，为疑难杂症的研究诊治腾出时间。虽然短期内会影响大医院的收入，但毕竟“人人看病上协和”并不是值得骄傲的事，而是医疗资源严重浪费的表现。“采取行政措施规范就诊秩序，分流病人是各国都在做的事，这个方向没错!”
社区首诊好，但不能光靠强制
不过，谁也无法否认，如今的社区医院依然是眼下中国医疗格局中最尴尬的部分，缺乏资金保证、人才流失严重、举步维艰，再加上和社区居民联系不紧密，从而乏人问津。也因此，有人也读出了“强制”背后的一份无奈。“之所以现在要强制在社区首诊，主要是因为如果‘不强制’，那就恐怕没人去了。”可是，光靠强制就有用吗？
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“要我说，强扭的瓜甜不了。”在中国全科医学理论主要创建者、资深社区卫生服务专家吴春容看来，新加的这道“关卡”说不准还会恶化医患矛盾。“你想，要想到大医院就诊，又能报销的话，就只能通过社区医护人员开具转诊单，便会产生医生不愿开，患者硬要开的矛盾，吵架的可能就更多了。”
“况且，如果真的强制，大家以后上大医院看病的成本会越来越高，更不能排除有人为了拿到转诊单给医生送‘红包’，部分医生也可以靠转诊牟取私利，从而滋生新的医疗腐败行为!”一位不愿透露姓名的三甲医院医生认为。
强制大家想要报销就必须在社区就诊，可能会形成垄断。这是让中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏更为担心的问题。“我国绝大多数的社区服务机构都是公立的，它们没有竞争压力，不会想各种办法去提高服务水平，降低成本，其服务质量可想而知!老百姓想要从那里获得优质的服务，恐怕是难上加难。”
如何才能当好“守门人”
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“病人又不傻，如果社区看病又快又好又方便，为什么不去？想要让大家把看病先去社区当作‘习惯’，而不是被强制的无奈，还是得看社区医疗服务机构能否提供优质的服务。”北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩说。
他认为，强制性社区首诊的同时，政府也就提高了去大医院享受高端服务的成本，等于优化了医疗资源，实质上解决了看病难和看病贵的问题。“国际经验表明，如果社区医疗服务机构充满活力，社区医生素质能力高，有完善的转诊机制等，老百姓会自愿选择到社区就诊的。”
但即使是“社区强制首诊”的提倡者梁万年也曾坦言，目前北京全面实行社区首诊还面临一些障碍，主要瓶颈是社区的卫生服务和诊疗水平，社区医生和国外的全科医生、家庭医生在知识能力结构、培养的方式方法上有较大差距。虽然目前覆盖北京市城乡的351个社区卫生服务中心、2953个社区卫生服务站已逐步具备预防、诊疗、追踪管理居民常见病、多发病的能力，但限于全科医疗对社区医生的特殊要求，相关工作注定是一个艰巨而漫长的过程。
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而在刘国恩看来，社区医院想真正承担起人们健康“守门人”的重任，首先，必须约束行政机构配置资源的空间，多发挥医保、社会资源和市场机制配置资源的作用。
其次，必须提高社区的医疗水平，吸引更多人才。“在就业压力如此之大的情况下，医学院毕业生为何还不愿到社区去？这与中国医生只能在一个地方行医有关。要想吸引高素质人才服务于社区医疗，就应该允许医生自由执业。”一方面，让医生既能通过社区服务创业，又能在大医院获得足够的锻炼机会，拥有医生这份职业带来的前景；另一方面，也让社区居民不跑远路就能享受到大医院的医疗服务水平，如此两全其美，才可能从根本上发展中国和谐、充满活力的医疗市场。
最后，鼓励大医院办社区医疗服务机构。王拥军说：“如果社区医疗服务机构是从属于大医院的，那大医院肯定会派更多更好的医生、管理人员下到社区，这不就能较快帮助他们提高水平了吗？”▲, 百拇医药(本报记者 江大红 袁 月)