建立政府主导下的医疗市场竞争机制
□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
1月21日，国务院常务会议审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这意味着医改进入了新的阶段。新的医改方案强调了政府主导以及维护公共医疗卫生的公益性。同时，推进公立医院改革，加快形成多元化办医格局也是改革的重点之一。也就是说，既要加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，促进医疗服务的公平公正，也要注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生服务的效率和水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。
鉴于此，笔者认为，新医改必须按照科学发展观来建立和完善科学的体制和机制。
管办分离——建立科学的医疗管理体制
首先，落实“管办分离”原则不仅体现在政府与大医院的关系上，也体现在政府与城乡基层医疗卫生服务机构的关系上。对于少数农村贫困、边远地区的医疗机构，也可由政府建成后交由符合资质的机构(公立或私立)主办。其次，落实“管办分离”原则要体现在政府与医保经办机构的关系上，要允许更多的法定医保机构参与竞争，让参保人有更多的选择医保经办机构投保的权力。无论是公立医疗机构还是公立医保经办机构，都要成为独立的法人实体。第三，落实“管办分离”原则要体现在政府与医药企业的关系上，避免把原本已经分离的政府与医药企业的关系变得更加“亲密”。
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城乡合一——建立统一的医保管理体系
现有的城乡“二元割据”式的医保管理体系不仅加大了管理成本，而且有碍工作效率。有人不同意将城乡医保管理体系统一，其理由是因为城乡经济水平存在差异，而这种差异具体体现在个人缴费能力、财政补贴标准和医疗保障水平上。但是，如果由此类推，在城镇社会医保中，从业人员与非从业人员有差异；而在从业人员中，许多地方的行政事业单位与企业也有差异。如果凡是有差异的都要分开单独建立一套管理系统，那么全国要建立多少套医保管理系统？所以，城乡经济水平的差异并不能成为继续保留“二元割据”式医保管理体系的理由。不管城乡经济水平差异有多大，也应将医保管理体系先统一起来。农村较发达地区的步子可快些，落后地区则可慢些。
重点“补需”——建立合理的卫生投资机制
近年来，业内对“补需”还是“补供”的争论一直没有停止。在笔者看来，只有通过逐步加大政府财政投入力度，逐步扩大健康(包括防病与治病)保险的覆盖面，提高健康保险水平，才能有效地帮助城乡居民化解疾病风险。1月21日，国务院常务会议决定，从2009年到2011年，“要加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，将城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额”。必须注意的是：要防止利用财政“供需兼补”的概念，将政府的投资变成“撒胡椒面”，或通过“取消医院药价加成”，以“财政跟进”等种种方式，将财政“补需方”逐渐演变成“养供方”，使各级政府对全民医保的财政投入变得力不从心，最终使“全民医保”变成虽然人人持有一张医保卡，可是群众依然看不起病的“形象工程”。
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产权明晰——建立完善的法人治理机制
公立医院(含城乡基层卫生机构)之所以普遍效率不高，其中一个关键原因就是出资人缺失。公立医院的主人是谁？有人说是医院的全体职工。不对，因为职工对医院并无所有权，因此职工对医院的关切度极为有限，职工对医院也无法行使任何权力。有人说是院长。不对，因为院长对医院也无所有权，因此院长对医院的关切度也有限，院长对医院行使的权力也有限。还有人说是政府。不错，因为公立医院基本上均由政府出资创办。可是由谁来代表政府？在这方面，市长和卫生局局长都代表不了。因为市长、局长个人对医院并无所有权，自然对医院的关切度也有限，对医院行使的权力也有限。由于大家对医院均无所有权，那么大家对医院的关切度均有限，自然工作责任心也都有限，再加上因权力有限导致管理力度有限，因此，内部管理制度执行不严、工作积极性不高、资源浪费和流失严重、以权谋私等现象在公立医院存在也就不足为奇。解决这些问题的根本措施就是对绝大多数公立医院(除保留极少数应对突发重大公共卫生事件的公立医院外)进行产权制度改革，通过吸收社会资本和医院职工个人参股等方式，将医院的产权落实到具体人头上，并建立完善的法人治理结构，从而让医院的产权所有者和管理者都有权、有责、有利，让权、责、利三者息息相关。如果公立医院实行了产权制度改革，医疗卫生的“管与办”、“政与事”将会自然分离，医院的工作效率也会明显提高。这与医药卫生体制五项改革之一的“改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平”不谋而合。
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“三合一”——建立充分的市场竞争机制
有了科学的新医改管理体制和投资机制后，关键要建立三个“合二为一”的机制，简称“三合一”机制。即让医院“点菜”与“埋单”合二为一，让大医院与城乡社区医疗卫生机构合二为一，让防病与治病合二为一。在此需要强调的是，让医院“点菜”与“埋单”合二为一的目的是要让市场经济规律在医疗卫生领域正常回归，大幅度提高市场竞争效率，从而有效地解决群众看病贵问题；让大医院与城乡社区医疗卫生机构合二为一的目的是要通过资源整合，盘活现有大量闲置的医疗卫生资源，从而极大地缓解群众看病难问题；让防病与治病合二为一的目的是要充分调动医院集团自觉做好预防保健工作的积极性，让群众少生病。同时，还要说明的是，要实现大医院与城乡社区医疗卫生机构的合二为一(即组建医院集团)，并非依赖政府的行政命令，而主要是通过“三合一”内在机制和市场竞争机制来实现。
(作者为中国体改研究会特聘研究员、原国家软科学四一三医保课题组组长), http://www.100md.com
1月21日，国务院常务会议审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这意味着医改进入了新的阶段。新的医改方案强调了政府主导以及维护公共医疗卫生的公益性。同时，推进公立医院改革，加快形成多元化办医格局也是改革的重点之一。也就是说，既要加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，促进医疗服务的公平公正，也要注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生服务的效率和水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。
鉴于此，笔者认为，新医改必须按照科学发展观来建立和完善科学的体制和机制。
管办分离——建立科学的医疗管理体制
首先，落实“管办分离”原则不仅体现在政府与大医院的关系上，也体现在政府与城乡基层医疗卫生服务机构的关系上。对于少数农村贫困、边远地区的医疗机构，也可由政府建成后交由符合资质的机构(公立或私立)主办。其次，落实“管办分离”原则要体现在政府与医保经办机构的关系上，要允许更多的法定医保机构参与竞争，让参保人有更多的选择医保经办机构投保的权力。无论是公立医疗机构还是公立医保经办机构，都要成为独立的法人实体。第三，落实“管办分离”原则要体现在政府与医药企业的关系上，避免把原本已经分离的政府与医药企业的关系变得更加“亲密”。
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城乡合一——建立统一的医保管理体系
现有的城乡“二元割据”式的医保管理体系不仅加大了管理成本，而且有碍工作效率。有人不同意将城乡医保管理体系统一，其理由是因为城乡经济水平存在差异，而这种差异具体体现在个人缴费能力、财政补贴标准和医疗保障水平上。但是，如果由此类推，在城镇社会医保中，从业人员与非从业人员有差异；而在从业人员中，许多地方的行政事业单位与企业也有差异。如果凡是有差异的都要分开单独建立一套管理系统，那么全国要建立多少套医保管理系统？所以，城乡经济水平的差异并不能成为继续保留“二元割据”式医保管理体系的理由。不管城乡经济水平差异有多大，也应将医保管理体系先统一起来。农村较发达地区的步子可快些，落后地区则可慢些。
重点“补需”——建立合理的卫生投资机制
近年来，业内对“补需”还是“补供”的争论一直没有停止。在笔者看来，只有通过逐步加大政府财政投入力度，逐步扩大健康(包括防病与治病)保险的覆盖面，提高健康保险水平，才能有效地帮助城乡居民化解疾病风险。1月21日，国务院常务会议决定，从2009年到2011年，“要加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，将城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额”。必须注意的是：要防止利用财政“供需兼补”的概念，将政府的投资变成“撒胡椒面”，或通过“取消医院药价加成”，以“财政跟进”等种种方式，将财政“补需方”逐渐演变成“养供方”，使各级政府对全民医保的财政投入变得力不从心，最终使“全民医保”变成虽然人人持有一张医保卡，可是群众依然看不起病的“形象工程”。
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产权明晰——建立完善的法人治理机制
公立医院(含城乡基层卫生机构)之所以普遍效率不高，其中一个关键原因就是出资人缺失。公立医院的主人是谁？有人说是医院的全体职工。不对，因为职工对医院并无所有权，因此职工对医院的关切度极为有限，职工对医院也无法行使任何权力。有人说是院长。不对，因为院长对医院也无所有权，因此院长对医院的关切度也有限，院长对医院行使的权力也有限。还有人说是政府。不错，因为公立医院基本上均由政府出资创办。可是由谁来代表政府？在这方面，市长和卫生局局长都代表不了。因为市长、局长个人对医院并无所有权，自然对医院的关切度也有限，对医院行使的权力也有限。由于大家对医院均无所有权，那么大家对医院的关切度均有限，自然工作责任心也都有限，再加上因权力有限导致管理力度有限，因此，内部管理制度执行不严、工作积极性不高、资源浪费和流失严重、以权谋私等现象在公立医院存在也就不足为奇。解决这些问题的根本措施就是对绝大多数公立医院(除保留极少数应对突发重大公共卫生事件的公立医院外)进行产权制度改革，通过吸收社会资本和医院职工个人参股等方式，将医院的产权落实到具体人头上，并建立完善的法人治理结构，从而让医院的产权所有者和管理者都有权、有责、有利，让权、责、利三者息息相关。如果公立医院实行了产权制度改革，医疗卫生的“管与办”、“政与事”将会自然分离，医院的工作效率也会明显提高。这与医药卫生体制五项改革之一的“改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平”不谋而合。
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“三合一”——建立充分的市场竞争机制
有了科学的新医改管理体制和投资机制后，关键要建立三个“合二为一”的机制，简称“三合一”机制。即让医院“点菜”与“埋单”合二为一，让大医院与城乡社区医疗卫生机构合二为一，让防病与治病合二为一。在此需要强调的是，让医院“点菜”与“埋单”合二为一的目的是要让市场经济规律在医疗卫生领域正常回归，大幅度提高市场竞争效率，从而有效地解决群众看病贵问题；让大医院与城乡社区医疗卫生机构合二为一的目的是要通过资源整合，盘活现有大量闲置的医疗卫生资源，从而极大地缓解群众看病难问题；让防病与治病合二为一的目的是要充分调动医院集团自觉做好预防保健工作的积极性，让群众少生病。同时，还要说明的是，要实现大医院与城乡社区医疗卫生机构的合二为一(即组建医院集团)，并非依赖政府的行政命令，而主要是通过“三合一”内在机制和市场竞争机制来实现。
(作者为中国体改研究会特聘研究员、原国家软科学四一三医保课题组组长), http://www.100md.com